Biópsias seriadas em colonoscopia: quando e como fazer?

Biópsias seriadas em colonoscopia: quando e como fazer?

Nos últimos anos o número de solicitações de biópsias seriadas em colonoscopia vem aumentando exponencialmente. Como endoscopista sempre surge o questionamento: Será que há indicação? Como proceder?

Após revisão da literatura listamos abaixo as situações em que as biópsias seriadas estão bem indicadas:

Colites microscópicas

Consistem na principal indicação de biópsias colônicas seriadas.

Compreendem as colites colágena e linfocítica. Cursam com diarreia crônica e geralmente sem alteração macroscópica na colonoscopia. O diagnóstico se dá pela identificação de bandas colágenas subepiteliais (colite colágena) ou maior densidade de linfócitos intraepiteliais (colite linfocítica). A colite linfocítica tem forte associação com a doença celíaca.

A colonoscopia é superior à retossigmoidoscopia, pois os achados microscópicos são mais evidentes em cólon direito.

A conduta preferível é:

  • Realização de colonoscopia com no mínimo 2 biópsias em: cólon ascendente, transverso, descendente e sigmoide.

Ou

  • Colonoscopia com 3 – 4 Fragmentos de cólon direito e esquerdo (frascos separados).
Diarréias agudas

Em imunocompetentes a retossigmoidoscopia/colonoscopia está indicada nos casos de forte suspeita de colite pseudomembranosa.  A depender das condições clínicas do paciente pode-se realizar a retossigmoidoscopia com biópsias de sigmoide e reto (frascos separados). Caso resultado seja inconclusivo, realizar a colonoscopia com biópsias de cólon direito e esquerdo.

Em imunodeprimidos a retossigmoidoscopia/colonoscopia está indicada quando a diarreia é persistente e a pesquisa de agentes infecciosos nas fezes é negativa. Nesta situação a principal causa é infecção por Citomegalovírus (CMV) e o interessante é que as técnicas não invasivas de detecção, tais como PCR e sorologias nem sempre indicam doença invasiva. Daí a necessidade da realização de colonoscopia com biópsias de cólon direito e esquerdo para pesquisa de agentes infecciosos e necessidade de identificação viral por imuno-histoquímica.

Doença Inflamatória Intestinal

Há 2 situações distintas: a primeira é a avaliação de atividade de doença e a segunda é a vigilância para displasia.

Nas colites ulcerativas e nas colites de doença de Crohn devem ser feitas biópsias de quaisquer alterações macroscópicas. Em mucosa de aspecto cicatricial (quiescente) a avaliação de atividade de doença é feita através de biópsias de íleo, cólon direito, cólon esquerdo e reto com no mínimo 2 fragmentos por segmento e em frascos separados.

Outra situação distinta que geralmente confunde o endoscopista é como realizar as biópsias na vigilância endoscópica para displasias. Uma conduta cada vez menos aplicada atualmente é a realização de biópsias aleatórias a cada 10cm nos 4 quadrantes gerando o mínimo de 32 fragmentos. Há casos bem selecionados em que tal prática ainda é útil (presença de inúmeros pseudopólipos que dificultam a visualização adequada de todo o cólon, ausência de aparelhos com alta definição e de corantes como índigo Carmim ou azul de metileno). Atualmente, baseado no SCENIC (Consenso Internacional de Vigilância e Manejo de Displasia na Doença Inflamatória Intestinal) é preferível, em um cólon de padrão quiescente, a realização de biópsias dirigidas de áreas suspeitas realçadas pela cromoscopia.

Pouchitis (bolsite)

Até 60% dos pacientes portadores de colite ulcerativa submetidos a colectomia subtotal com confecção de bolsa ileal vão apresentar pelo menos um episódio de bolsite. A retossigmoidoscopia está indicada nos pacientes sintomáticos e devem ser realizadas biópsias do pouch e da alça aferente (frascos separados) em busca de agentes infecciosos e diagnóstico diferencial com a doença de Crohn.

Doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD)

É uma complicação do transplante alogênico de medula óssea (TMO) que ocorre geralmente nos primeiros 3 meses pós transplante. Os achados endoscópicos são relacionados com o estágio da doença, apresentando desde mucosa normal até alterações como edema, enantema, erosões e/ou úlceras. Biópsias endoscópicas seriadas são necessárias pelo fato de não haver correlação direta entre os achados endoscópicos e histológicos.

Na GVHD não há uma conduta definida. Sabe-se que os locais mais frequentemente acometidos são cólon distal e reto, até mesmo nos pacientes que tem sintomas sugestivos de envolvimento do trato gastrintestinal superior.

Desta maneira 2 abordagens são aceitas:

  • Retossigmoidoscopia flexível com biópsias de cólon descendente (4 fragmentos) e cólon sigmoide/reto (4 fragmentos).

Ou

  • Colonoscopia com no mínimo 4 fragmentos de íleo terminal, 4 de cólon ascendente, 4 de cólon transverso, 4 de cólon descendente e 4 de cólon sigmoide/reto.

 

Tabela com resumo das indicações de biópsias seriadas:
DOENÇA PROCEDIMENTO
Colites microscópicas Colonoscopia com no mínimo 2 biópsias em: cólon ascendente, transverso, descendente, sigmoide

Ou

Colonoscopia com 3 – 4 Fragmentos de cólon direito e esquerdo (frascos separados)

 

Diarreia aguda Imunocompetentes

·      Retossigmoidoscopia com biópsias de sigmoide/reto

·      Colonoscopia com biópsias de cólon direito e esquerdo

 

Imunodeprimidos

·      Colonoscopia com biópsias de cólon direito e esquerdo

Doença inflamatória intestinal Avaliação de atividade

·      Colonoscopia com biópsias de íleo, cólon direito, esquerdo e reto

 

Vigilância

·      Colonoscopia com biópsias dirigidas de lesões suspeitas

Ou

·      Biópsias a cada 10cm nos 4 quadrantes (mínimo de 32 fragmentos)

Pouchitis  

Biópsias do pouch e da alça aferente.

 

GVHD Retossigmoidoscopia flexível com biópsias de cólon descendente (4 fragmentos) e cólon sigmoide/reto (4 fragmentos).

Ou

Colonoscopia com no mínimo 4 fragmentos de íleo terminal, 4 de cólon ascendente, 4 de cólon transverso, 4 de cólon descendente e 4 de cólon sigmoide/reto.

 

Referências:
  1. American Gastroenterological Association Medical Position Statement. Guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999; 6: 146-1463.
  2. Da Silva JG, De Brito T, Cintra Damião AO, et al. Histologic study of colonic mucosa in patients with chronic diarrhea and normal colonoscopic findings. J Clin Gastroenterol 2006; 40:44-8.
  3. Yen EF, Pardi DS. Review of the microscopic colitis. Curr Gastroenterol Rep 2011; 13:458-64.
  4. Shergill AK,Lightdale JR, Bruining DH et al. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc. 2015 May;81(5):1101-21. e1-13.
  5. Shen B, Khan K, Ikenberry SO et al. The roleof endoscopy in the management of patients with diarrhea. ASGE Standards of Practice Committee. Gastrointest Endosc. 2010 May;71(6):887-92
  6. Sharaf RN, Shergill AK, Odze RD et al. Endoscopic mucosal tissue sampling. Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):216-24.
  7. Peixoto A, Silva M, Pereira P, Macedo G. Biopsies in Gastrointestinal Endoscopy: When and How. GE Port J Gastroenterol. 2016;23(1):19-27.
  8. Terdiman JP, Linker CA, Ries CA, et al. The role of endoscopic evaluation in patients with suspected intestinal graft-versus-host disease after allogenic bone-marrow transplantation. Endoscopy 1996; 28:680-5. 83.
  9. Thompson B, Salzman D, Steinhauer J, et al. Prospective endoscopic evaluation for gastrointestinal graft-versus-host disease: determination of the best diagnostic approach. Bone Marrow Transplant 2006; 38:371-6.
Baixar em PDF
Foto de perfil de Alexandre Carlos

Médico Assistente do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas de São Paulo
Membro titular da FBG e SOBED
Membro titular do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB).

Baixar em PDF

2 Comentários

  1. Foto de perfil de Bruno Martins

    Parabéns pela revisão e pela abordagem Alexandre. Para reforçar alguns conceitos e esclarecer umas duvidas:
    1. Paciente com diarreia aguda, sem alterações macroscopicas que sugiram colite pseudomembranosa, está indicado biópsias? Existe uma positividade razoável? Confesso que essa não é uma prática que adoto na minha rotina.
    2. É necessário realizar biopsias seriadas em pacientes com DII em fase de remissão? Isso pode impactar no tratamento?

    • Foto de perfil de Alexandre Carlos

      Obrigado Bruno.
      1. Realmente a acurácia das biópsias colônicas na ausência de pseudomembranas não é boa para o diagnóstico de colite pseudomembranosa. As biópsias colônias seriadas, nesses casos, são úteis mais para diagnóstico diferencial.

      2. Na DII em remissão há 2 situações a serem consideradas:
      –> Para avaliação de atividade histológica a necessidade de biópsias seriadas em um cólon em remissão endoscópica ainda não está bem estabelecida. O critério de “remissão histológica” é defendida por alguns grupos mas há necessidade de estudos prospectivos para determinar se realmente está associada a melhores desfechos.
      –>Para vigilância endoscópica em um cólon cicatrizado e na ausência de corantes e aparelhos High definiton, a realização de biópsias seriadas a cada 10cm nos 4 quadrantes ainda tem seu espaço.
      Abraço

Deixe um comentário