Comparação do tratamento endoscópico versus ecoendoscópico para obliteração de varizes gástricas

Comparação do tratamento endoscópico versus ecoendoscópico para obliteração de varizes gástricas

Varizes gástricas secundárias a hipertensão portal são uma complicação da cirrose hepática. Apesar de menos comuns que as varizes esofagianas, apresentam maior gravidade em episódios de sangramento, com maiores taxas de mortalidade1.

Várias técnicas de tratamento já foram aplicadas para varizes gástricas, como escleroterapia e ligadura elástica, sendo a injeção da substância N-butil-2-cianoacrilato a técnica mais utilizada atualmente e mais recomendada pela literatura, contando com taxas de obliteração dos vasos em torno de 70 a 90%, com ressangramento em torno de 7 a 65% a depender da literatura analisada2.

A técnica consiste em utilizar uma agulha injetora para aplicar o cianoacrilato dentro da variz gástrica, promovendo o endurecimento da cola intra-vasal e consequentemente a obliteração permanente do vaso.

Algumas dificuldades técnicas são relatadas. Uma delas consiste injeção paravasal ou peritoneal da cola, pois o aparelho de endoscopia convencional não permite a localização precisa da variz, sendo a mesma identificada apenas pelo seu abaulamento na mucosa gástrica. A solidificação rápida da cola também é uma possibilidade, dificultando a remoção da agulha ao final do procedimento. Segundo alguns estudos não randomizados, este evento pode ser minimizado com a utilização de uma emulsão de ester de ácido graxo (Lipiodol R), ao final da injeção da cola. A outra grande dificuldade técnica deste método é a falta de adequado controle após o tratamento. O cianoacrilato permanecerá dentro da variz, muitas vezes perpetuando o abaulamento da mesma na mucosa gástrica, sendo dificil ao endoscopista em alguns casos diferenciar entre uma variz obliterada pela substância e uma variz ainda com fluxo sanguíneo persistente3.

O tratamento com o cianoacrilato também conta com suas complicações, como infecção, provocando febre, abscesso ou mesmo sepse, úlceras no local de aplicação da cola com ou sem extrusão, e a embolização do cianoacrilato para a circulação, podendo promover tromboembolismo pulmonar.

Apesar das complicações e dificuldades técnicas a injeção de cianoacrilato pela endoscopia convencional é a técnica consagrada e mais utilizada hoje para tratamento de varizes gástricas, mesmo em casos de profilaxia primária, com taxas de sangramento de 13%, 28% e 45% em pacientes tratados com cianoacrilato, beta-bloqueador oral e sem tratamento respectivamente. Isso também impactou na sobrevida destes pacientes, segundo este mesmo estudo (72% sem tratamento vs 90% injeção de cianoacrilato)4.

A ultrassonografia endoscópica ou ecoendoscopia (EUS) é um método diagnóstico e terapêutico inovador, que combina as técnicas de endoscopia e ultrassonografia em um único aparelho, permitindo com grande acurácia a avaliação de estruturas da parede do tubo gástrico e mesmo de órgãos vizinhos. Vários estudos descrevem a utilização do EUS para investigação da hipertensão portal, permitindo a adequada avaliação das varizes esofágicas e gástricas, identificação dos vasos paraesofágicas e paragástricos, bem como a patência do fluxo dos mesmos através do estudo doppler3 (fig 1 e 2).

Figura 1: Varizes de fundo gástrico a ecoendoscopia - UNIFESP 2015

Figura 1: Varizes de fundo gástrico a ecoendoscopia – UNIFESP 2015

Figura 2: Varizes de fundo gástrico a ecoendoscopia com doppler – UNIFESP 2015

Figura 2: Varizes de fundo gástrico a ecoendoscopia com doppler – UNIFESP 2015

Além de melhor avaliação das varizes esofago-gástricas, o EUS surge com uma proposta de melhorar a terapêutica destas lesões, podendo ser utilizado como ferramenta guia para injeção de cianoacrilato, permitindo a injeção intravasal precisa da substância, bem como o controle da obliteração do vaso após a terapia3.

O uso de outras técnicas também se tornaram possíveis com a implementação do EUS no tratamento de varizes gástricas, e uma delas foi a aplicação de molas (coils) intravasais, que fariam o mesmo papel do cianoacrilato, promovendo a trombose e obliteração da variz, podendo ser aplicada isoladamente ou em combinação com a cola, diminuindo teoricamente assim o seu risco de embolia5.

Em 2000, um estudo publicado comparando a injeção de cianoacrilato por endoscopia convencional “sob-demanda” (no sangramento) em comparação com a injeção pela mesma técnica mas com controle do tratamento por EUS até obliteração completa da variz mostrou menores taxas de ressangramento no grupo controlado por EUS6.

De 2007 a 2015 várias séries de casos foram publicadas na literatura internacional, utilizando o EUS como método de tratamento para varizes gástricas, e como terapêutica o cianoacrilato, a mola ou a combinação destes métodos. Todos estes estudos mostram baixas taxas de ressangramento e complicações6-12, sendo a maior série publicada por Bhat et al em 2016, com 152 casos tratados por EUS e injeção de cola + mola, obtendo uma taxa de obliteração de 93%, com ressangramento em 16%, apresentando 7 casos de complicações, sendo apenas 1 de embolia12.

Apesar de bons resultados em series de casos, a utilização do EUS como terapia na obliteração de varizes gástricas carece de estudos randomizados, que possam comparar a eficácia deste método em comparação com a terapêutica endoscópica convencional, pois apesar dos seus benefícios atualmente apresentados, o método aumenta consideravelmente os custos do procedimento.

Assim, após análise da literatura atual, concluimos que o tratamento de varizes gástricas de fundo guiado por EUS pode ser uma opção na falha terapêutica do tratamento convencional, apresentando eficácia semelhante e menores taxas de complicações de acordo com a literatura disponível (grau de evidência C).

Referências.

  1. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: long term follow-up studyin 568 patients with portal hypertension. Hepatology 1992; 16:1343-9.
  2. Ashwani K, Narayan D, Arun JS. Endoscopic diagnosis and therapy in gastro-esophageal variceal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 2015; 25(3): 491-507.
  3. Girotra M, Raghavapuram S, Abraham S, et al. Management of gastric varicela bleeding: Role of endoscopy and endoscopic ultrasound. World J Hepatol 2014; 6(3): 130-136.
  4. Mishra SR,Sharma BC, Kumar A, et al. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and beta-blockers: a randomized controlled trial. J Hepatol. 2011 Jun;54(6):1161-7.
  5. Romero-Castro R,Pellicer-Bautista F, Giovannini M, et al. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided coil embolization therapy in gastric varices.  2010;42 Suppl 2:E35-6.
  6. Lee YT,Chan FK, Ng EK,et al EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding gastric varices. Gastrointest Endosc. 2000 Aug;52(2):168-74.
  7. Romero-Castro R, Pellicer-Bautista FJ, Jimenez-Saenz M et al. EUS-guided injection of cyanoacrylate in perforating feeding veins in gastric varices: Results in 5 cases. Endosc. 2007; 66: 402–7.
  8. Romero-Castro R, Pellicer-Bautista F, Giovannini M et al. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided coil embolization therapy in gastric varices. Endoscopy 2010; 42: E35–6.
  9. Binmoeller KF, Weilert F, Shah JN, et al. EUS-guided transesophageal treatment of gastric fundal varices with combined coiling and cyanoacrylate glue injection. Gastrointest. Endosc. 2011; 74: 1019–25.
  10. Romero-Castro R, Ellrichmann M, Ortiz-Maoyano C et al. EUS-guided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices: A multicenter study. Gastrointest. Endosc. 2013; 78: 711–21.
  11. Sanchez-Yague A, Shah JN, Nguyen-Tag T et al. EUS-guided coil embolization of gastric varices after unsuccessful endoscopic glue injection. Gastrointest. Endosc. 2009; 69: A–6.
  12. Bhat YM, Weilert F, Fredrick RT, et al. EUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyanoacrylate glue: a large U.S. experience over 6 years. Gastrointest Endosc. 2016 Jun;83(6):1164-72.

 

Postado por:

Frank Shigueo Nakao

Mestrado pela UNIFESP/EPM.

Médico endoscopista do Hospital Universitário da UNIFESP/EPM, e do Fleury Medicina e Saúde.

Daniel de Alencar Macedo Dutra

Membro titular da FBG e da SOBED

Médico endoscopista do Hospital Universitário da UFPI.

 

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1 Comentário

  1. Foto de perfil de Matheus Franco

    Parabéns Frank e Daniel pela ótima e completa revisão. O risco de embolia ainda é algo que torna essa terapêutica arriscada. Alguns experts nesse assunto dizem que todos que fazem esse tipo de procedimento com frequência um dia terão uma complicação como a embolia pulmonar/sistêmica em algum de seus pacientes. Apesar dos custos, pela potencial gravidade dessa complicacão, acredito que o tratamento ecoendoscópico deva ter um papel fundamental no futuro, no sentido de diminuição das complicações. Porém concordo absolutamente com vocês que ainda faltam estudos comparativos com esse tema. Abraços.

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