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HDA: guia resumido de condutas desde admissão à alta hospitalar

por Matheus Franco
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A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como o sangramento intra-luminal proximal ao ligamento de Treitz. Quanto à etiologia, pode ser classificada em HDA varicosa e HDA não-varicosa. Hematêmese e melena são sinais e/ou sintomas gerais da HDA.

Os diagnósticos mais frequentes são: úlcera péptica (37-55%), erosões gastroduodenais (6-24%), varizes gastroesofágicas (10-23%), esofagite (4-6%).

 

 

AVALIAÇÃO INICIAL

 

  • Obtenção da história clínica, exame físico com toque retal, e dos parâmetros hemodinâmicos (PA, FC, SatO2).
  • Hemograma, coagulograma, eletrólitos (sódio, potássio), uréia, creatinina.
  • Tipagem sanguínea nos casos com suspeita de sangramento volumoso.
  • Internação em UTI: idosos, com comorbidades, sangramento varicoso ou grave.
  • Proteção das vias aéreas com IOT: hematêmese volumosa ou rebaixamento do nível de consciência.

 

 

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO

 

Utilização do escore de Glasgow-Blatchford (EGB), ver tabela abaixo:

Tabela: Escore de Glasgow Blatchford.

Tabela: Escore de Glasgow Blatchford.

  • Se EGB ≥ 1: casos de alto risco de intervenção ou morte, com sensibilidade > 99%.
  • Se EGB = 0 casos de baixo risco e podem receber alta precoce, com realização da EDA ambulatorialmente no dia seguinte.

 

RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA

  • Obter dois acessos periféricos calibrosos para infusão de soluções cristalóides.
  • Objetivo de alcançar uma PAS de 90 a 100 mmHg e FC abaixo de 100 bpm.

 

 

HEMOTRANSFUSÃO

 

  • Transfusão de hemácias para manutenção de Hb sérico entre 7 e 8 g/dL.
  • Idosos ou cardiopatas podem necessitar de níveis mais altos de hemoglobina.
  • Transfusão de plaquetas e plasma fresco congelado, uso de vitamina K ou sulfato de protamina, devem ser considerados nos pacientes com distúrbios da coagulação e sangramento grave.
  • Não há consenso para a correção da coagulopatia e plaquetopenia nos pacientes cirróticos com HDA.

 

 

LAVAGEM COM SONDA NASOGÁSTRICA

 

  • O aspirado pela SNG sem sangue não exclui a necessidade de EDA.
  • Pode ser considerada na necessidade de lavagem da câmara gástrica para remoção de resíduos, sangue e coágulos com objetivo de facilitar o exame endoscópico.

 

 

DROGAS PROCINÉTICAS

 

  • Casos de HDA e suspeita de terem quantidade significativa de sangue e coágulos na câmara gástrica.
  • Eritromicina intravenosa (IV) na dose de 250 mg, diluída em 100 mL de soro fisiológico (0.9%), com infusão em 30 min e cerca de 30 a 60 min antes da EDA.

 

 

INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS

 

  • Na suspeita de HDA não-varicosa.
  • Iniciar a infusão do IBP anteriormente a EDA.
  • Omeprazol em altas doses: bolus de 80 mg, seguido por 8 mg/h
  • Manter o IBP IV em altas doses por 72 h nos casos de UP com Forrest IA, IB, IIA e IIB

 

Tabela: Classificação de Forrest.

Tabela: Classificação de Forrest.

 

 

INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI

 

  • Todos os casos de HDA por úlcera péptica (UP) devem ser pesquisados para a infecção por H. pylori, e se for constatada o tratamento deve ser oferecido.
  • Teste rápido com urease realizado durante a EDA é o mais utilizado na prática clínica, por ser de baixo custo, com rápido resultado e fácil execução.

 

 

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

 

  • Nos pacientes cirróticos com HDA, com ou sem ascite.
  • Norfloxacino 400 mg por via oral, 2x ao dia, por 7 dias.
  • Pacientes com cirrose hepática avançada e HDA: ceftriaxona intravenosa (1g/dia)  por 7 dias.

 

 

DROGAS VASOATIVAS

 

  • Na suspeita de HDA varicosa.
  • Iniciar infusão anteriormente a EDA.
  • Terlipressina com dose de ataque IV de 2 mg, com dose de manutenção a cada 4 horas de acordo com o peso corporal: 1,0 mg para pacientes com até 50 kg, 1,5 mg para pacientes entre 50 e 70 kg ou 2,0 mg para pacientes com mais de 70 kg.
  • A terlipressina deve ser mantida até que o sangramento tenha sido controlado por 24 horas. E a duração da terapia medicamentosa poderá estender-se por até 5 dias.

 

 

EDA NA HDA NÃO-VARICOSA

 

  • EDA deve ser realizada nas primeiras 24 horas.
  • Em pacientes de alto risco de eventos adversos, dado por EGB ≥ 12, EDA deve ser realizada nas primeiras 12 horas.
  • A terapêutica endoscópica nos pacientes com UP está indicada se: Forrest IA, IB e IIA.
  • Considerar terapia endoscópica se UP com Forrest IIB, especialmente nos pacientes com alto risco de ressangramento.
  • Dar preferência para uso da terapia combinada (injeção de adrenalina + segundo método), ou monoterapia com método térmico ou hemoclipe.

“Second-look” endoscópico

  • Não realizar de rotina.
  • Considerar em pacientes selecionados com alto risco de ressangramento.

 

 

EDA NA HDA VARICOSA

 

  • EDA deve ser realizada nas primeiras 12 horas.
  • Dar preferência ao uso da ligadura elástica.
  • A escleroterapia deve permanecer como opção quando a ligadura não é disponível ou quando esta não é possível devido à dificuldade técnica.
Figura: ligadura elástica de variz esofágica.

Figura: ligadura elástica de variz esofágica.

Figura: Esclerose de variz esofágica.

Figura: Esclerose de variz esofágica.

 

EDA na HDA varicosa por varizes gástricas

  • Hemostasia com injeção de cianoacrilato.

 

 

SANGRAMENTO PERSISTENTE E RESSANGRAMENTO

 

  • Uma segunda tentativa de tratamento endoscópico pode ser realizada. Deve-se considerar a utilização de método terapêutico endoscópico diferente do utilizado anteriormente.
  • Se a hemorragia não for interrompida rápida e efetivamente com a segunda terapêutica endoscópica, deve-se proceder com a realização de medidas de resgate.
  • Medidas de resgate na HDA não-varicosa: embolização por arteriografia e cirurgia.
  • Medidas de resgate na HDA varicosa: uso temporário de balão de SengstakenBlakemore (máx de 24h)TIPS e Cirurgia.

 

 

ANTES DA ALTA HOSPITALAR NA HDA NÃO-VARICOSA

 

  • IBP oral de acordo com achados da EDA.
  • Tratamento da infecção por H. pylori em casos de UP.

 

 

ANTES DA ALTA HOSPITALAR NA HDA VARICOSA

 

  • Iniciar propranalol assim que haja compensação hemodinâmica. A dose inicial é 20 mg, por via oral, a cada 12 horas, e deve ser titulada para a dose máxima tolerada pelo paciente.
  • Ligadura elástica a cada 1 a 3 semanas até erradicação das varizes esofágicas.
  • Casos de varizes de fundo gástrico: profilaxia secundária com injeção de cianoacrilato.

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Confira também: Hemorragia digestiva média

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Advanced Endoscopy Fellowship na Cleveland Clinic, Ohio, EUA.

Doutorado em Gastroenterologia pela FMUSP.

Mestrado na Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM.

Membro titular da SOBED e FBG.


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11 Comentários

Matheus Franco 27/09/2015 - 6:49 pm

Caro André, particularmente não tenho experiência com injeção de cianoacrilato em crianças menores que 25 kg.
Com relação a literatura, existe respaldo para esta técnica em crianças, apesar de haver poucos trabalhos publicados.
O mais interessante que achei foi esse publicado este ano:

Oh SH, et al. World J Gastroenterol. 2015 Mar 7;21(9):2719-24.

É uma série de 21 pacientes com 47 episódios de sangramento por varizes gástricas.
A mediana da idade foi de 8.7 anos, e a média de peso foi de 21 kg.

Foi utilizado cianoacrilato com volume médio de 0.3 mL (variando de 0.1 a 0.5 mL), que foi diluído com 0.5 ou 0.8 mL de lipiodol, sendo necessário apenas 01 injeção na grande maioria dos casos (89%).

A taxa de hemostasia do sangramento agudo por varizes gástricas foi de 95.7%.

Ressangramento ocorreu em 11 pacientes (52.4%),
com duração média da hemostasia de 11.1 ± 11.6 meses (variação: 1.0-39.2 meses).

Não houve complicações graves, como embolismo, com essa terapia. Ocorreu apenas dor abdonimal em 01 paciente (4.8%).
No acompanhamento, houve 01 morte relacionada ao sangramento varicoso.

André 27/09/2015 - 8:09 pm

Obrigado Matheus! Parabéns mais uma vez

André 25/09/2015 - 9:32 pm

Obrigado pelos esclarecimentos!
Parabéns mais uma vez

André 25/09/2015 - 9:30 pm

Qual sua experiência e o q tem na literatura sobre histoacryl em crianças abaixo de 25kg?

Matheus Franco 25/09/2015 - 8:18 am

Pessoal obrigado pelos comentários!
André,
O tratamento endoscópico de escolha no sangramento agudo das varizes gástricas de fundo (tipo GOV2 e IGV1) é a injeção de cianoacrilato, geralmente com uma dose de 1 mL por punção. A preparação mais utilizada na nossa prática é o N-butil-2 Cianoacrilato (Histoacryl®) diluído em parte igual (1:1) de lipiodol (Lipiodol Ultra Fluid®).

A taxa de sucesso no controle do sangramento é de 89 a 100% dos casos, com ressangramento em até 30%.
A prevenção do ressangramento por VG de fundo deva ser realizada com injeções repetidas de cianoacrilato, com intervalos de uma a três semanas, até a obliteração dos vasos, que ocorre em média após uma a três sessões.

André 25/09/2015 - 6:16 am

Parabéns Matheus! Muito bom!
Poderia acrescentar algo mais sobre o tratamento das varizes de fundo gástrico! Quando tratar e como? Poderia ter dado maior atenção!

Victor Andrade 24/09/2015 - 3:25 pm

Excelente chefe!

Luiz Henrique Mestieri 24/09/2015 - 7:43 am

Parabéns pela Revisão, Matheus! Resumido de forma clara, objetiva e prática!!

Murilo 23/09/2015 - 10:56 pm

Monstro!

rafael Martins da costa 23/09/2015 - 7:58 pm

Parabens pela revisão lógica sobre conduta terapêutica nas HDA.

Alex Baia 23/09/2015 - 11:06 am

Excelente Matheus, parabéns! Muito didático.

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