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Passagem de prótese biliar em paciente com prótese duodenal prévia

por Ivan R B Orso
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Paciente do sexo feminino, 76 anos, com história de perda de peso e dor em região epigástrica com irradiação para o dorso.  Realizou endoscopia digestiva que demonstrou abaulamento em parede posterior de antro e bulbo duodenal com mucosa infiltrada e irregular. As biópsias não foram conclusivas.

Abaulamento em parede posterior de região antropilórica com infiltração e irregularidade mucosa

A paciente então foi submetida à tomografia de abdome que evidenciou volumosa lesão no corpo e colo do pâncreas invadindo a parede do antro gástrico e bulbo duodenal além de envolver o tronco celíaco e apresentar amplo contato com a artéria mesentérica superior.

Tomografia demonstrando lesão pancreática invadindo a região do antro e bulbo duodenal

Indicada ecoendoscopia para punção biópsia da lesão, que confirmou adenocarcinoma de pâncreas.

Lesão hipoecóica irregular no colo do pâncreas. Punção ecoguiada da lesão.

A paciente foi encaminhada para iniciar quimioterapia. Dois meses depois evoluiu com quadro de vômitos pós prandiais.  Realizou nova endoscopia que demonstrou obstrução pilórica e duodenal pela lesão. Foi realizada passagem de sonda nasoenteral e encaminhada para avaliação de prótese duodenal.

Injeção de contraste pela SNE demonstrando a estenose do piloro e duodeno. Aspecto radiológico e endoscópico da prótese duodenal.

Realizou passagem da prótese sem intercorrências. Foi utilizada prótese duodenal não recoberta de 22 mm por 90 mm com liberação em posição antro-pilórica.   A paciente evoluiu com melhora dos vômitos e boa aceitação alimentar. Um mês após a passagem da prótese duodenal a paciente evoluiu com icterícia.  Realizou novo exame de imagem que demonstrou progressão da lesão com invasão do colédoco intrapancreático e dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas. Indicada nova CPRE para tentativa de drenagem biliar.
  Realizada passagem do aparelho através da prótese duodenal que estava integrada à mucosa da região antropilórica. Tentativa de canulação da papila através da malha da prótese sem sucesso.  Introdução do duodenoscópio até ultrapassar a prótese permitindo  bom acesso à papila.  A colangiografia demonstrou dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas com extensa estenose tumoral intrapancreática.  Passagem de prótese metálica parcialmente recoberta de 10 mm por 80 mm. A paciente evoluiu com melhora da icterícia. Após o procedimento teve sobrevida de 3 meses sem sintomas de obstrução biliar ou de saída gástrica.
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Doutor em Ciências em Gastroenterologia pela USP
Especialista em Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica da Gastroclínica Cascavel e do Hospital São Lucas FAG
Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral e Professor de Gastroenterologia da Escola de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz


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4 Comentários

Livia Arraes 07/07/2017 - 6:02 pm

Belíssimo caso, Ivan. Muito bem documentado. Parabéns!!

Bruno Medrado 04/07/2017 - 8:12 pm

Maravilha. Obrigado

Bruno Medrado 03/07/2017 - 9:36 pm

Parabéns pelo belo caso! Ivan, qual a sua opinião sobre a drenagem biliar profilática nesses casos de grandes lesões pancreáticas/periampulares juntamente a passagem da prótese duodenal? Abraço

Ivan R B Orso 04/07/2017 - 9:34 am

Obrigado Medrado. Os pacientes com obstrução duodenal tem um alto índice de obstrução biliar associada (principalmente nas lesões periampulares). Devido a isso a situação biliar sempre deve ser avaliada antes da passagem da prótese duodenal, pois após a colocação da prótese no duodeno o acesso a papila é bastante difícil. Nos casos de obstrução biliar e duodenal o ideal é dilatar a estenose duodenal, passar a prótese biliar e depois passar a prótese duodenal. Na impossibilidade de drenagem biliar a opção que sobra é a terapia percutânea. No caso apresentado a lesão era de corpo de pâncreas e não apresentava comprometimento biliar. Devido à isso optei pela passagem apenas da prótese enteral. É difícil as vezes prever como a doença vai progredir e temos sempre que balancear os custos, riscos e benefícios na hora de decidirmos este tipo de procedimento.

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