Paciente masculino, 76 anos com quadro de disfagia alta para alimentos sólidos e pastosos, progressiva, há cerca de 1 ano. Acompanhada de halitose, tosse seca, salivação excessiva, regurgitação e emagrecimento de 10 kg no período. A realização do esofagograma e da endoscopia digestiva alta diagnosticaram Divertículo de Zenker, com septo medindo cerca de 2,0 cm. A investigação complementar descartou neoplasia do TGI e de outros sítios, sendo indicada a diverticulotomia endoscópica.
O procedimento foi realizado com o endoscópio flexível padrão, e auxílio do diverticuloscópio flexível. Para o corte do septo utilizamos o Flush Knife com corrente de corte pura de 30W, com início da incisão no topo do septo e progressão distal e verticalmente até a dissecção de cerca de dois terços do septo. Ao final colocado 2 clipes metálicos na base da área cortada, e passada a sonda de alimentação por visão endoscópica. Paciente recebeu antibioticoterapia profilática com Ceftriaxone, e progressão a cada 2 a 3 dias do jejum até dieta sólida, com alta na primeira semana de internação sem intercorrências. O paciente retornou após 1 mês em consulta ambulatorial assintomático.
O divertículo de Zenker mesmo pequeno pode ser muito sintomático. O uso do diverticuloscópio flexível possibilita a exposição adequada do septo e a estabilização do aparelho de endoscopia para a realização da diverticulotomia. E a colocação de 1 a 3 clipes metálicos de rotina após a diverticulotomia tem sido uma técnica utilizada em alguns centros de endoscopia europeus, e pode estar associada com a prevenção de perfuração após o procedimento.¹
Bibliografia
- Huberty V, El Bacha S, Blero D, Le Moine O, Hassid S, Devière J. Endoscopic treatment for Zenker’s diverticulum: long-term results (with video). Gastrointest Endosc. 2013; 77(5): 701-7.
Advanced Endoscopy Fellowship na Cleveland Clinic, Ohio, EUA.
Doutorado em Gastroenterologia pela FMUSP.
Mestrado na Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM.
Membro titular da SOBED e FBG.
6 Comentários
O diverticuloscópio flexível está disponível para a comercialização no Brasil ? Até onde sabia, não havia nenhuma empresa no país que fornecesse o mesmo.
Verdade Felipe, até recentemente não haviam empresas que comercializassem no Brasil o diverticuloscópio flexível. Mas o mesmo já pode ser adquirido com a Cook.
Já usei estilete de CPRE, mas ele tem a ponta arqueada, o que dificulta o posicionamento adequado.
Prefiro usar corrente de coagulação em Zenker. Como estamos cortando músculo, existe risco de sangramento.
Bruno,
Concordo com seu comentário, também acho que a corrente de coagulação pode ser útil e ter menor chance de sangramento.
O uso do diverticuloscópio flexível também é um diferencial para a estabilidade durante o procedimento.
Obrigado
Muito bonito o caso e bem didático !!!
Tende em vista o alto custo do Knife para ESD, qual maior vantagem do uso deste acessório ao invés no estilete usado em CPRE ?
Felipe,
Achei muito interessante sua colocação.
O Flush Knife utilizado apresenta a ponta de corte arredondada (ball-tipped Flush knife), e dessa forma, em comparação ao estilete que apresenta ponta em agulha reta (needle knife), teoricamente pode apresentar uma menor chance de perfuração durante o procedimento.
Entretanto não existe resposta definitiva na literatura pra esse pergunta, não encontrei estudos comparativos entre as duas técnicas (estilete vs Flush Knife), muito porque o divertículo de Zenker é uma patologia rara, e alguns estudos que propuseram ou compararam técnicas se utilizaram de modelos animais (em especial porcos).
Finalizando, acredito também que o endocopista experiente e familiarizado com esta técnica não sentirá dificuldades e não terá complicações frequentes ao realizar a diverticulotomia seja com o estilete ou o Flush knife, sendo o custo um importante fator a ser avaliado como você muito bem ponderou.
Obrigado pelo comentário