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  • Foto de perfil de Ivan R B OrsoIvan R B Orso on Qual seria a sua conduta nesta lesão no ceco?Oi Felipe, os pólipos próximos do óstio apendicular realmente são desafiadores, obrigado por compartilhar este caso. Gostaria apenas de fazer um comentário sobre as opções. Apesar de todas as opções de ressecção relatadas serem possíveis, não acredito que a ressecção com pinça em vários fragmentos deva ser indicada. A ressecção fragmentada está associada a uma maior recidiva e pela localização da lesão, o tratamento da recidiva pode ser complicado. Como a lesão é pequena, na minha opinião, a ressecção com alça em fragmento único (a frio, elevando ou underwater) deve ser realizada.
  • Foto de perfil de Guilherme SaunitiGuilherme Sauniti on CPRE em mulheres grávidas é seguro ?Bruno, em geral, a fonta de radiação ionizante nestes aparelhos tradicionais que utilizamos vem de baixo. A radiação bate na mesa, parte passa por ela e pelo paciente e chega no intensificador, o outra parte reflete para toda a sala. Por isso a utilização de um avental abaixo do paciente (junto a mesa, radiação direta) e outro acima (radiação indireta). Alias, seria importante o médico também utilizar avental que cubra as costas, protetor de tiróide e oculos de proteção. Este último, raros colegas utilizam.
  • Foto de perfil de Manoel CardosoManoel Cardoso on Utilização de Agentes de Contraste Ultrassonográficos (microbolhas) no diagnóstico diferencial de lesões pancreáticas avaliadas por ecoendoscopiaObservação pertinente e de difícil resposta Renzo. Realmente por enquanto a utilização do agente de contraste não alterou a conduta nos meus casos. Acabei puncionando os pacientes para chegar ao diagnóstico. O contraste acaba aumentando o custo do exame, porém o custo não é absurdo para quem tem o equipamento que conta com software de imagem harmônica - cobro um acréscimo de RS 400,00 no exame esclarecendo para os pacientes que isso não irá alterar a necessidade da punção e isso realmente faz com que a maioria acabe não querendo que se realize o estudo contrastado. Quanto ao papel que o contraste ultrassonográfico terá no futuro, penso que eventualmente ele possa em combinação com outras tecnologias e com mais estudos melhor caracterizar lesões e talvez dispensar punções em alguns casos. Também penso que será um auxílio no direcionamento das biópsias à tecidos viáveis para análise histológica principalmente nas lesões heterogêneas e sólido-císticas. Outra aplicação que imagino para o futuro seria auxiliando no rastreamento de lesões pancreáticas, realçando áreas hipo ou hipercaptantes de pequenas dimensões. Vejo sim a possibilidade destes agentes serem ferramentas disponíveis para serviços fora de centros de pesquisa, porém apenas se o Sonovue for regulamentado para lesões pancreáticas.
  • Foto de perfil de Renzo Feitosa RuizRenzo Feitosa Ruiz on Utilização de Agentes de Contraste Ultrassonográficos (microbolhas) no diagnóstico diferencial de lesões pancreáticas avaliadas por ecoendoscopiaOlá, Manoel. Ótimo post ! Parabéns !!! Minha pergunta tem um cunho prático. Como você mesmo citou, o Sonovue ainda não está regulamentado para uso em lesões pancreáticas, portanto em casos em que haja eventualmente uma complicação o médico executor se responsabilizará. Notei ainda, que na maioria das vezes não mudou a conduta, ou seja, tivemos que puncionar para obtermos o diagnóstico. Obviamente a técnica de microbolhas nos dá mais detalhes sobre as características da lesão, porém aumenta o custo do exame também. Baseado nisso, você acredita que essa técnica irá se difundir a ponto de ser adotada na nossa prática diária ou se restringirá a centros de pesquisa ? Qual o papel futuro que acredita que ela desempenhará ? Abração, e mais uma vez parabéns !
  • Foto de perfil de Bruno MartinsBruno Martins on CPRE em mulheres grávidas é seguro ?Tema muito interessante Guilherme. Parabéns! Acho que vale a pena um post específico sobre radiação em CPRE. Por que posicionar um avental de chumbo no dorso da pcte em DDH?
  • Foto de perfil de Guilherme SaunitiGuilherme Sauniti on CPRE em mulheres grávidas é seguro ?Ola Luiz ! Infelizmente, não dispomos de um serviço de radiologia tão bom quanto o do HC aqui no interior. Seria muito dificil garantir a limpeza total da via biliar sem a certeza de quantos cálculos existiam previamente. Em um dos artigos, uma técnica utiizada era a ultrassonografia durante a CPRE, ajudando a obter imagens da vai biliar. Os procedimentos que realizei (um foi no HC durante a residencia também) foram exatamente assim: Cateterizar as cegas , aspira bile, injeta contraste e bate uma imagem pra ver quantos cálculos. Limpa a via biliar e uma colangio com oclusão da papila no fim. Quase nenhuma radiação!
  • Foto de perfil de Luiz Henrique MestieriLuiz Henrique Mestieri on CPRE em mulheres grávidas é seguro ?Guilherme, durante meu estágio no HC fizemos um caso em gestante, sem uso de radiação, utilizando-se a técnica americana, no primeiro trimestre de gestação, sem qualquer intercorrência. Recentemente, uma gestante de segundo trimestre estava em colangite. Utilizamos cerca de 4 segundos de radiação. Para confirmar a cateterização, após o uso do contraste para mostrar os cálculos e após 3 varreduras da via biliar. Procedimento sem intercorrência. Sob orientação da equipe da ginecologia, não foi necessário uso do gadolíneo, utilizamos OptiRay (ioversol). Parabéns pelo tema!
  • Foto de perfil de CAIO ROSSICAIO ROSSI on ARTIGO COMENTADO – História natural e manejo de estenoses benignas de esôfago refratáriasNa falta de estenotomo a vezes tenho usado simples "ablação" com pinça de biópsia nas áreas fibróticas retrateis de anastomose esôfago-gastrica cervical;até mesmo para distribui melhor as lacerações supercifiiciais pós dilatação.Gostaria de saber se alguém ja usou deste artificio.A corrente elétrica do estenotomo me parece mais agressiva em causar reação fibrótica .
  • Foto de perfil de Fagner CabralFagner Cabral on Melanosis coliOla... muito boa a revisao! Também havia observado uma maior detecção de polipos nessas situações! Vocês costumam biopsiar? Quando o quadro clínico é sugestivo, em minha prática não tenho biopsiado. Abracos
  • Foto de perfil de Joel Fernandez de OliveiraJoel Fernandez de Oliveira on Melanosis coliObrigado Bruno. Realmente os trabalhos mais antigos não confirmavam esse fato porém em estudos mais recentes esses aspecto foi evidenciado. Em minha experiência também percebo uma maior detecção de pólipos nesses pacientes.
  • Foto de perfil de Joel Fernandez de OliveiraJoel Fernandez de Oliveira on Melanosis coliObrigado Felipe. Na verdade não existe uma definição clara sobre a necessidade de interrupção deses medicamentos, porém uma terapia alternativa seria além da utilização de fibras, em especial alimentos com mucilagem (psyllium),o uso de fenolftaleína (lacto-purga), polissacarídeos (lactulose), emolientes fecais (humectol d) ou lubrificantes (óleo mineral) também são opções.
  • Foto de perfil de Bruno MartinsBruno Martins on Melanosis coliParabéns pela revisão Joel. Sempre tive a impressão da facilitação de detecção de adenomas nessa situação, mas não sabia que existiam evidências. E vc colocou uma bem recente. Será que é “novidade”? Abs
  • Foto de perfil de Felipe Paludo SallesFelipe Paludo Salles on Melanosis coliJoel parabéns pelo post, nunca tinha visto laminas de histologia do quadro. Quanto a orientação pós exame nos pacientes que não conseguem ficar sem laxativos. É recomendada a troca de medicamentos? E quais seriam os laxativos indicados? Abraço
  • Foto de perfil de Daniela Medeiros Milhomem CardosoDaniela Medeiros Milhomem Cardoso on Síndromes de polipose colorretalOlá Felipe! Obrigada pelo comentário Essa é uma pergunta muito interessante e a resposta não é simples até pq nem sempre esses testes estão disponíveis. Testes genéticos podem melhorar a compreensão em relação ao risco de câncer na família ou orientar exames de seguimento e prevenção. Devem ser recomendados quando temos diagnósticos de câncer colorretal em pacientes jovens e quando temos vários familiares de primeiro grau com a neoplasia. De maneira geral um especialista em genética pode fazer uma orientação mais direcionada Vamos tentar facilitar a coisa em algumas situações: - Em famílias com FAP, o rastreio de pólipos na adolescência já identifica os familiares com a mutação. - Na síndrome de Peutz-Jeghers há um fenótipo típico. - A polipose serrilhada pode ser suspeitada durante a colono de rastreio. - Na síndrome de Lynch há critérios bem estabelecidos que podem facilitar a vida do médico. - Nas demais síndromes os diagnósticos são mais complexos e mais difíceis e a ajuda de um profissional de genética é muito importante
  • Foto de perfil de Felipe Paludo SallesFelipe Paludo Salles on Síndromes de polipose colorretalDaniela, parabéns pelo post, ficou muito didático para um tema complexo. Gostaria de saber como fazer a investigação genética na prática clinica diária. Pois eventualmente surge a suspeita destas síndromes que muitas vezes fica difícil de fechar o diagnóstico sem a genotipagem. Abraço
  • Foto de perfil de DANIELLE ROSSANA Q M BONILHADANIELLE ROSSANA Q M BONILHA on Quando devemos associar betabloqueador à nossa ligadura elástica?Obrigada pelo comentário, Matheus. O papel do Carvedilol no contexto da profilaxia primária e secundária do sangramento varicoso vem sendo alvo de diversos estudos. Sabemos que se trata de um beta-bloqueador não seletivo com potencial maior de reduzir o gradiente de pressão portal, devido seu efeito vasodilatador intrahepático (alfa-adrenérgico). Essa seria uma vantagem em relação aos betabloqueadores usados com mais frequência, notadamente, o propranolol e o nadolol. Por outro lado, essa vantagem não foi demonstrada na maioria desses estudos, de modo que o carvediol aparece como opção aos betabloqueadores tracicionais em alguns consensos, como o último consenso brasileiro (2017), porém ainda sem evidência de superioridade.
  • Foto de perfil de Flávio FerreiraFlávio Ferreira on Artigos comentados – Maio 2018 : Stents metálicos autoexpansíveisObrigado Bruno! Desde a residência que ouço opiniões divergentes sobre o tema , incluindo críticas para quem defende o uso de prótese recoberta em paciente que tem vesícula. O que se extrai de maneira clara nos trabalhos é que esse tabu deve ser abolido. O editorial, muito bem escrito e embasado, chama atenção para o trabalho do Jang et al (artigo 1 do post) detalhando seus prós e contras, incluindo sua natureza retrospectiva e ausência de análise de fatores de risco para colecistite como uso de antibiótico profilático, tipo/extensão da estenose e preenchimento da vesícula com contraste durante o exame. Outro trabalho também retrospectivo e com número de pacientes elevado não evidenciou aumento da taxa de coleciste assim como duas meta-análises recentes, uma com cerca de 1000 e a outra com mais de 1400 pacientes. Em resumo, não se deve considerar errado utilizar prótese recoberta em estenose neoplásica de paciente que tem vesícula in situ. Trata-se de uma opção que possui mesmo tempo de patência que as próteses não recobertas porém com mecanismos de obstrução/disfunção diferentes. Espero ter respondido sua pergunta. Abraço.
  • Foto de perfil de Bruno MartinsBruno Martins on Artigos comentados – Maio 2018 : Stents metálicos autoexpansíveisGostei dos artigos e dos comentários Flavio. Parabéns. Quer dizer então que apesar deste artigo recente mostrando maior taxa de colecistite, ainda não há evidências suficientes para uma conclusão definitiva sobre o tema. Ou seja: não está errado passar uma PMAE totalmente revestida em pcte com vesícula. Isso é importante pois muitos colegas condenam essa prática. Gostaria de ouvir seus comentários. Abs.
  • Foto de perfil de Felipe Paludo SallesFelipe Paludo Salles on Dissecção endoscópica da submucosa de câncer gástrico precoceObrigado Matheus. A solução utilizada foi de manitol 10%, com indigo carmin e adrenalina. Outra opção no Brasil é a utilização de algum colóide como o Voluven. Com certeza algum dispositivo de tração teria ajudado muito neste caso. Pois como a lesão era na Incisura, o procedimento foi realizado em retrovisão que dificulta muito a aproximação do cap no plano da submucosa, e as vezes a dissecção teve que ser feita um pouco afastada. Mas a maior dificuldade foi na incisão inicial da mucosa pois no ângulo da incisura a mucosa acaba ficando muita mais próxima da muscular o que aumenta o risco de uma perfuração ja no começo no procedimento. Um abraço
  • Foto de perfil de Gerson BrasilGerson Brasil on QUIZ! DisfagiaOlá Matheus! Obrigado pelo comentário. Neste caso específico consegui alcançar 17mm em sessão única, uma vez que a estenose não era tão significativa. Como o procedimento transcorreu sem qualquer intercorrência, liberei dieta pastosa logo após a recuperação da sedação e orientei mantê-la por 3 dias em associação com analgesia, visto que essas dilatações muito altas (abaixo do cricofaringeo) tendem a causar mais desconforto no pós. Também combinei com a médica assistente da paciente, a despeito da falta de evidência nível A, para mantermos uma vigilância anual, pelo menos nos primeiros 10 anos...! É isso...! Um abraço!