Avaliação prospectiva da indicação precoce da ecoendoscopia como triagem em pacientes com suspeita de coledocolitíase.

Avaliação prospectiva da indicação precoce da ecoendoscopia como triagem em pacientes com suspeita de coledocolitíase.
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Introdução

A coledocolitíase é uma situação muito comum, sendo encontrada em 5-15% dos pacientes com cólica biliar, 10-20% dos submetidos à colecistectomia e 18 a 21% das pancreatites agudas, necessitando da sua extração, sempre que possível.

O diagnóstico da coledocolitíase pode ser difícil, devido à falta de especificidade do quadro clínico e laboratorial.

As modalidades diagnósticas não invasivas, como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada de abdome, tem sensibilidade de 25-58% e especificidade de 68-91%.

De acordo com o Guideline da ASGE, os pacientes com suspeita de coledocolitíase podem ser divididos em baixa (<10%), intermediária (10-50%) e alta (>50%) probabilidade, conforme critérios clínicos e radiológicos (vide tabela abaixo).

 

TABELA ADAPTADA KENGO

(Clique para ampliar) – Adaptado do guideline da ASGE.

 

Alguns estudos demonstram que a CPRE tem maior custo-benefício, pois a maior parte dos pacientes necessitarão do procedimento em algum momento do quadro clínico.

Já Buscarini e cols. mostraram uma taxa de 66,4% e 44,2% de coledocolitíase nos pacientes de alta e média probabilidade. Outros estudos demonstraram que a taxa de complicação da CPRE pode chegar a 10% e mortalidade de 0,5%.

Três séries randomizadas demonstraram que o USE (Ultrassonografia Endoscópica)  pré CPRE nos pacientes de moderado risco, diminuíram em 60-75% as CPREs diagnósticas.

 

Objetivo

  • USE pré-CPRE deve ser aplicada a todos os pacientes com suspeita de coledocolitíase?
  • Primário: Investigar o impacto clínico da USE no início do manejo na suspeita de coledocolitíase.
  • Secundário: Papel da endoscopia, tanto na avaliação como no manejo na suspeita de coledocolitíase, em contraste com as diretrizes atuais (critérios clínicos e laboratoriais).

 

Métodos

  • Departamento de Gastroenterologia e Endoscopia de um hospital secundário no noroeste da Itália (600 EUS e 350 CPRE por ano), de jan/10 a jan/12
  • Pacientes com dor em HCD + exames laboratoriais e/ou imagem com hipótese de coledocolitíase (classificados em baixo, médio ou alto risco)
  • Critérios de exclusão: recusa do paciente, incapacidade de dar o consentimento, impossibilidade de ser submetido à endoscopia, dilatação intra-hepática isolada, gastrectomizados, esfincterotomia prévia, colecistite aguda, pancreatite aguda, colangite, identificação clara de obstrução das vias biliares pela USG ou TC.
  • USE em até 48h da admissão
  • CPRE logo após, nos pacientes com coledocolitíase
  • Colecistectomia em até 4 meses após a alta
  • Seguimento: telefonema em 1, 3 e 6 meses
  • Procedimento: EUS por 2 experientes (> 5 anos de experiência), com Olympus GF-UCT 140 linear ou GF-UM 160 radial (5-10 MHz), CPRE no mesmo procedimento com contraste iodado a 50%.
  • Análise Estatística (Mann-Whitney U test, Teste do chi-quadrado e p < 0,05)
  • Fatores estudados: Idade e sexo, bilirrubina, AST, ALT, GGT, FA, amilase, febre e dilatação de hepatocolédoco (≥ 6 mm ou ≥ 8 mm)

 

Resultados

  • 324 pacientes, sendo 125 excluídos por coledocolitíase no USG ou TC (58) , pancreatite (50), gastrectomia prévia (2), esfincterotomia prévia (6), colangite (4), impossibilidade de ser submetido à endoscopia (2), incapacidade de dar o consentimento (3) e colecistite (11)
  • 199 foram submetidos à USE, sendo 20 excluídos por neoplasia (8) e tempo > 48h (12)
  • 179 pacientes incluídos na análise (53% mulheres)
  • Em 86 pacientes dos 179 foi confirmado o diagnóstico de coledocolitíase pela USE (48%)
  • Todos os 86 foram submetidos à CPRES, porém, não foram encontrados cálculos em 7 (8%):
    • 3 baixo risco
    • 2 moderado
    • 1 alto
    • 1 PTC (papila peridiverticular)
  • USE identificou cálculo em 3 de 10 pacientes com USG/TC negativo para colecistolitíase
  • Complicações das CPRE: 3 sangramentos pós esfincterotomia, 1 pancreatite moderada e 2 pacientes com dessaturação durante o exame (> 1 min).
  • Dos 93 pacientes sem coledocolitíase pela USE, todos tiveram alta 2 dias após com melhora clínica e laboratorial.
  • Seguimento telefônico com 1, 3 e 6 meses (12 perdas).
  • 2 pacientes voltaram com novo quadro de cólica biliar (1 após 3 dias e outro após 6 meses) – tratadas por CPRE com sucesso.

 

Discussão

  • Abordagem recomendada
    • CPRE terapêutica: pacientes de alto risco
    • CPRM e / ou ecoendoscopia: risco moderado
    • monitorar a evolução clínica de pacientes com baixo risco sem uma investigação mais aprofundada da árvore biliar.
  • Apenas 67% dos pacientes de alto risco realmente tinham cálculo (CPRE).
  • 20% dos pacientes de baixo risco tinham coledocolitíase (USE e CPRE).
  • Os presentes dados apoiam fortemente a necessidade de repensar o papel do ecoendoscopia no manejo de suspeita coledocolitíase.
  • 21% de coledocolitíase (< 8 mm): melhora espontânea
  • 70% dos pacientes ainda apresentam um risco para as complicações, apoiando assim a necessidade de investigar os pacientes sintomáticos, a fim de identificar aqueles com coledocolitíase para quem um manejo terapêutico adequado é obrigatória.

 

Conclusão

  • Os resultados confirmam que a CPRE indicada pós ecoendoscopia é uma estratégia precisa, segura e rápida, como um primeiro passo no manejo de pacientes com suspeita de coledocolitíase.
  • Esta técnica permite não apenas identificar os pacientes que serão beneficiados com a CPRE terapêutica, mas também para selecionar os pacientes que não precisam de CPRE (custo-efetivo).
  • As guidelines atuais devem considerar a ecoendoscopia como um procedimento de rotina para todos os pacientes com suspeita de coledocolitíase e, idealmente, os gastroenterologistas responsáveis ​​pela CPRE devem ser treinados em ecoendoscopia

 

Link para o artigo original

Anderloni A, Ballarè M, Pagliarulo M, Conte D, Galeazzi M, Orsello M, Andorno S, Del Piano M. Prospective evaluation of early endoscopic ultrasonography for triage in suspected choledocholithiasis: results from a large single centre series. Dig Liver Dis. 2014 Apr;46(4):335-9.

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1 Comentário

  1. Foto de perfil de Matheus Franco

    Kengo, Parabéns pelo post, muito interessante este tema.
    Apesar de ser um estudo não comparativo e com acompanhamento de 6 meses apenas, acredito que o EUS sirva sim como uma boa ferramenta na seleção dos pacientes com suspeita de coledocolitíase que devem ser submetidos posteriormente à CPRE.
    A RM também pode ser um método de avaliação pré-CPRE nesses pacientes, mas o EUS tem mostrado maior acurácia, principalmente em pacintes com cálculos pequenos, barro biliar e com via biliar não dilatada (Verma D, et al. GIE 2006).
    Abraço

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