ARTIGO COMENTADO – História natural e manejo de estenoses benignas de esôfago refratárias

ARTIGO COMENTADO – História natural e manejo de estenoses benignas de esôfago refratárias
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Bases do estudo:

Estenoses benignas de esôfago possuem múltiplas etiologias, incluindo: cáustica, péptica, pós cirúrgica, por esofagite eosinofílica, pós ablação e ressecção endoscópica e pós radioterapia. As estenoses potencialmente possuem um impacto negativo significativo na qualidade de vida dos pacientes levando, não só a disfagia, mas também a desnutrição, perda de peso e risco de broncoaspiração. A maioria das estenoses benignas são tratadas com dilatação por sonda (“bougie”) ou balão, com resolução após 1 ou somente poucas sessões.  Contudo 30% – 40% das estenoses possuem recorrência em longo prazo. Em um grupo de pacientes (<10%), pelo menos 5 dilatações para, pelo menos, 14 mm não conseguem estabelecer adequada e persistente passagem do bolo alimentar. Esses casos são definidos como estenose esofagiana benígna refratária (RBES)

Algumas alternativas técnicas podem ser utilizadas para se evitar o tratamento cirúrgico, ou mesmo a necessidade de suporte nutricional via gastrostomia, entre elas cita-se: dilatação associada a injeção de esteroides no sítio de lesão, uso de próteses auto expansíveis plásticas ou metálicas, e mesmo auto dilatação. Tais técnicas possuem resultado ainda não bem estabelecido na literatura, com dados incertos sobre sua eficácia e pequeno tempo de seguimento dos pacientes.

Objetivo:

Avaliar o resultado do seguimento de longo prazo em pacientes com estenose esofagiana benigna refratária (> 6 meses)

Pacientes e método:

Análise retrospectiva de prontuários dos últimos 15 anos em dois centros terciários acadêmicos (Humanitas Research Hospital, Milan, Italy, e Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA). Selecionados pacientes com diagnóstico de estenose esofagiana recorrente ou refratária, definidos como a persistência ou recorrência de disfagia apesar do tratamento por, ao menos, 5 sessões de dilatação.

Foram realizadas sessões de dilatações com vários tipos de aparelhos, de diferentes marcas e diâmetro, com uso ou não de radioscopia, de acordo com a disponibilidade local de instrumentos, as características da estenose e o tipo de tratamento aplicado. O tratamento incluiu dilatação com sonda (“bougie”) ou balão, injeção de esteroides, colocação de próteses, realização de gastrostomia e cirurgia.

Foram extraídos de prontuário: dados clínicos e demográficos de cada paciente, incluindo sexo, idade do diagnóstico, etiologia, local e extensão da estenose, tipo e números de tratamentos aplicados, tempo livre de disfagia entre os tratamentos, resultados finais e eventos adversos.

O resultado primário avaliado foi a resolução clínica de disfagia definida por: manutenção do status livre de disfagia por, ao menos, 6 meses, sem necessidade de abordagem adicional no seguimento. Resultado desfavorável foi definido como a necessidade de abordagem adicional com tratamento endoscópico, gastrostomia ou cirurgia nesse intervalo.

Resultados:
  • Selecionados 70 pacientes com RBES (46 homens; média de idade de 60 anos
  • Seguimento médio de 43.9 meses (3.7-157 meses)
  • Etiologia:
    • Cáustica – 7 (10%)
    • Pós radioterapia – 10 (14,3%)
    • Cirúrgica – 22 (31,4%)
    • Mista – 28 (40%)
    • Pós inflamatória – 3 (4,3%)
  • Localização da estenose:
    • Cervical – 29 (41.4%)
    • Esôfago médio – 8 (11.4%)
    • Esôfago distal – 29 (41.4%).
    • Múltipla – 4 (5.8%)
  • Extensão da estenose:
    • < 2 cm – 15 (21.4%)
    • Entre 2 – 5 cm – 14 (20%)
    • > 5 cm – 7 (10%)
    • Informação não disponível – 34 (48.6%).
  • Todos os pacientes foram submetidos a sessões sequenciais de dilatação pneumática ou por sonda – média de 15.5 sessões por pacientes
  • Injeção de esteroide foi usada em 20 pacientes (28.6%), média de 1.65 sessões por paciente (1-7 sessões).
  • Stents
    • Metálico auto expansível (SEMSs) – 18 (25.7%) pacientes
    • Biodegradável – 14 (20%) pacientes
  • Eventos adversos:
    • Perfuração – 3 pacientes (4.3%)
    • Fistula – 4 (5.7%) – 2 em casos de dilatação e 2 em colocação de stent
    • Duas mortes (3%) foram relacionadas a RBES
  • A resolução dos casos RBES foi alcançada em somente 22 dos 70 (31.4%) pacientes.
  • A taxa de sucesso foi menor nos pacientes que foram tratados também com stents ( [OR] 3.7; 95% [CI], 1.01-18.0).
    • O tempo médio livre de disfagia foi de 3.3 meses (95% CI, 2.4-4.1) para pacientes tratados com dilatação e 2.4 meses (95% CI, 1.2-3.6) para pacientes tratados com stent (P = .062).
  • Ao longo do tempo, o tempo total livre de disfagia aumentou em uma taxa de 4.1 dias (95% CI, 1.7-6.4) por dilatação.
Conclusões:

O estudo apresentado demonstrou um resultado desapontador no seguimento a longo prazo das estenoses esofagianas benígnas refratárias, com resolução clínica alcançada somente em 1 a cada 3 pacientes. O tempo livre de disfagia foi relativamente pequeno, afetando a qualidade de vida. Stents não parecem afetar o resultado o tratamento dos pacientes com RBES.

Comentários:

O presente estudo constitui-se em uma das grandes séries da literatura que abordam pacientes com estenose esofagiana benígna refratária e apresentam dados de grande valor na avaliação e seguimento de tais casos. Assim como outras séries, percebe-se a complexidade no manejo dos pacientes com estenose refratária e baixa percentagem de resolução clínicas de tais casos.

Ao se analisar os dados detalhadamente, percebe-se que a maioria das estenoses refratárias descritas são de conhecido díficil manejo, como as de localização cervical (41.4% dos casos) e de maior tamanho (>2 cm em 21/36 – 58.3% – de tamanho conhecido), e que portanto, necessitam de abordagens em centros terciários especializados.

Chama atenção ainda, a incapacidade dos stents atualmente disponíveis em melhorar o resultado endoscópico final de tais pacientes. Novos stents específicos para tais lesões são necessários.

O fato do trabalho ser retrospectivo, não randomizado, não usar algorítmos definidos no tratamento e não usar escores de disfagia na avaliação traz limitações, sem dúvida. Estudos prospectivos e com desenho específico serão bem vindos.

 

Natural history and management of refractory benign esophageal strictures

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2016.01.053

Alessandro Repici, Aaron J. Small,  Aaron Mendelson, Manol Jovani, Loredana Correale, Cesare Hassan, Lorenzo Ridola, Andrea Anderloni, Elisa Chiara Ferrara,Michael L. Kochman.

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Foto de perfil de Bruno Medrado

Especialista em Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP).
Médico Endoscopista do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, do Centro de Hemorragia Digestiva do Hospital Geral Roberto Santos e Hospital da Bahia.

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3 Comentários

  1. Foto de perfil de Bruno Martins

    Esse artigo corrobora com a experiência que temos no ICESP. Alguns pacientes permanecem com estenose esofágica apesar das contínuas sessões de dilatação, injeção de corticoides, uso de sonda, balão, estenotomia, etc. No entanto, percebemos que ao longo do tempo, muitas vezes conseguimos espaçar os intervalos entre dilatações (talvez devido à adaptação dos pacientes à alimentação). Em alguns casos, temos a feliz constatação da resolução de uma estenose que considerávamos intratável.

  2. Foto de perfil de Guilherme Sauniti

    Realmente são casos de difícil tratamento. Para este estudo , eu não incluiria pacientes com estenose pós radioterapia ou causticas, já que são raríssimos os casos destas etiologias em que se consegue o tratamento com apenas uma dilatação (alias, não me lembro de nenhum caso na época de residência ).
    Infelizmente, estenoses refratárias pós cirúrgicas tenho visto, e notei, em dois casos, que houve menor necessidade de dilatação (paciente “mantinha a dilatação”) após inicio de quimioterapia. Quem sabe os colegas com maior número de pacientes oncológicos possam ter notado alguma relação.

  3. Foto de perfil de CAIO ROSSI

    Na falta de estenotomo a vezes tenho usado simples “ablação” com pinça de biópsia nas áreas fibróticas retrateis de anastomose esôfago-gastrica cervical;até mesmo para distribui melhor as lacerações supercifiiciais pós dilatação.Gostaria de saber se alguém ja usou deste artificio.A corrente elétrica do estenotomo me parece mais agressiva em causar reação fibrótica .

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