A detecção precoce do adenocarcinoma no Esôfago de Barrett (EB) é de suma importância para o tratamento eficaz e com menor morbidade.
Diversas sociedades de Gastroenterologia recomendam o seguimento endoscópico periódico para os pacientes com EB sem displasia e o tratamento endoscópico ou cirúrgico quando apresentam displasia de alto grau ou adenocarcinoma (HGD/EAC).
A melhor abordagem endoscópica dos pacientes com EB atualmente é a seguinte:
- Utilizar o melhor endoscópio disponível na sua instituição
- Lavar as secreções com água, luftal ou com n-acetilcisteína
- Cromoscopia com ácido acético
- Biópsias conforme protocolo de Seattle:
- Biópsias dirigidas nas áreas suspeitas
- Biópsias aleatórias nos quatro quadrantes a cada 2 cm
Sabe-se no entanto, que as biópsias aleatórias podem perder áreas com displasia (estimativa de 15-20% de perda).
Um agravante desta situação é a baixa aderência dos endoscopistas com o protocolo de Seattle. Ao menos dois artigos alertam que menos de 50% dos endoscopistas Europeus e Americanos seguem o protocolo de Seatlle.
Métodos
Este estudo prospectivo foi conduzido em 5 centros de referência. Os examinadores cronometaram o tempo que os endoscopistas dedicaram inspecionando o EB com luz branca. O equipamento utilizado foi um endoscópio de alta definição (Olympus 180HD). Após a inspeção com luz branca realizavam-se as biópsias conforme protocolo de Seattle.
O tempo de inspeção foi dividido pela extensão máxima do EB, dando o índice Inspeção do Barrett/cm.
Resultados
- 112 pacientes selecionados para análise
- 54 (48.2%) apresentavam displasia
- 38 pacientes (33.9%) apresentavam HGD/EAC
- Pacientes que apresentavam alguma lesão suspeita já na luz branca tinham maior chance de apresentar displasia do que aqueles em que não havia esta suspeita (59.6% vs 7.3%, p<0.001). (Este achado ressalta a importância da biópsia dirigida!)
Os 112 pacientes foram examinados por 11 endoscopistas. Houve uma correlação direta entre a média de tempo que cada endoscopista dedicava ao exame do EB e a detecção de pacientes com HGD/EAC (p= 0.03). Os endoscopistas com média de tempo de exame maior que 1 minuto por centímetro de Barrett detectaram mais pacientes com lesões suspeitas do que aqueles com média menor que 1 min.
Os endoscopistas com média de tempo de exame maior que 1 minuto por centímetro de Barrett detectaram mais pacientes com lesões suspeitas do que aqueles com média menor que 1 min.
Discussão
O estudo apresenta algumas limitações: os exames foram realizados por endoscopistas experts em Barrett e houve um alto índice de casos com displasia. Estes fatos limitam a generalização dos resultados.
Importante fato a ser considerado é o tamanho relativamente pequeno da amostra. Pode ter ocorrido distribuição desigual dos casos com displasia entre os endoscopistas, levando a um tipo de erro em que alguns endoscopistas com menor tempo de inspeção tivessem realmente menos casos com displasia. Ou seja, seu exame foi mais rápido pois o epitélio era extremamente regular e eles ficaram satisfeitos com o exame em pouco tempo.
Excluindo esses poréns, este estudo apresenta vários pontos fortes e demonstra a importância do exame detalhado nesta população, à semelhança do que ocorreu com a colonoscopia há alguns anos (associação entre tempo de retirada do aparelho e detecção de adenomas).
Um ponto importante a favor deste estudo foi a exclusão dos pacientes com lesões muito óbvias, como aqueles com lesões ulceradas ou com nodulações > 10mm (o que alertaria para um caso mais grave).
A utilização de um cap é muito importante para melhor visualização do Barrett em pacientes com fundoplicatura
Exame do Barrett com ácido acético + NBI
Exame detalhado com ácido acético + magnificação
Em resumo:
- Vale a pena dedicar um tempo a mais para examinar com cuidado o seu paciente com esôfago de Barrett
- Utilize o melhor equipamento disponível
- Lave o muco e a saliva em excesso para permitir um exame cuidadoso
- Cromoscopia com ácido acético (alguns utilizam índigo-carmim) é encorajada
- Faça biópsias dirigidas nas áreas suspeitas (elevações, depressões, alteração do relevo, alteração da cor) seguido de biópsias nos quatro quadrantes
- Separar as biópsias aleatórias em frascos identificados pela distância da arcada dentária superior (38 cm ADS, 36 cm ADS, 34 cm ADS, etc)
Link para o artigo original:
Gupta N, Gaddam S, Wani SB, Bansal A, Rastogi A, Sharma P.
Gastrointest Endosc. 2012 Sep;76(3):531-8.
Assuntos relacionados:
Galeria de imagem de Esôfago de Barrett
Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médico Endoscopista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Médico Endoscopista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Emerging Star pela WEO
6 Comentários
Bruno, parabens pelo artigo comentado.
Há algum valor na cromoscopia (seja indigo carmim ou acido acético) mas com aparelho sem HD, magnificação e/ou cromoscopia digital ? abrxs.
Saludos Federico!
Penso que esta deva ser a melhor abordagem. Luz branca de alta definição + NBI. Na verdade, o uso do NBI sozinho não aumenta a detecção de displasia. Se acoplado com magnificação de imagem, aí sim poderemos detectar mais displasias. Infelizmente a magnificação não está amplamente disponivel em nosso meio. Portanto, vamos com a melhor opção disponível, ou seja: luz branca HD + NBI.
Saludos!
Bruno muy interesante el articulo. Te saluda desde Rosario, Argentina, Federico Bucciarelli. Te pregunto que opinión te merece la evaluación con luz Blanca HD sumada a NBI para dirigir biopsia?
Excelente pergunta Felipe. Uso cerca de 10 ml de ácido acético numa concentração entre 1,5 – 3%. A reação é quase imediata, mas deixo agindo por 1 minuto. O ácido acético quebra o muco, o epitélio colunar fica esbranquiçado e o relevo da superfície se torna bem evidente. Áreas displásicas tendem a ficar avermelhadas (não produzem muco). O efeito é efêmero e após 4-5 min, se o exame ainda não terminou, pode ser necessária nova aplicação.
Bruno, qual a diluição do ácido acético e qual a propedêutica ideal? Deixar alguns minutos agindo … ir jogando varias vezes …. ?
Parabens bruno