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Como você está fazendo a fotodocumentação do seu laudo endoscópico?  Será que pode melhorar?  Revisão e discussão da escassa literatura sobre o assunto.

por Ivan R B Orso
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A captura eletrônica de imagens facilitou bastante o registro dos exames endoscópicos sem aumentar o custo do procedimento.  Registrar  uma ou 100 fotos não influencia quase nada no custo do exame, mas pode influenciar bastante na qualidade do laudo e na decisão terapêutica do paciente.

Apesar da endoscopia digestiva  alta ser o procedimento mais realizado no trato gastrointestinal, o número de imagens e locais a serem registrados  no esôfago, estômago e duodeno não são padronizados e variam bastante no mundo todo. Não existe nenhum guideline amplamente aceito e utilizado.

Neste  artigo vamos abordar as recomendações existentes até agora e tentar organizar um pouco as informações para você poder melhorar a sua prática.

Dicas para uma foto de qualidade

Uma boa foto começa com um bom preparo.   Não adianta tirar várias imagens durante o exame se as fotos não forem nítidas e não permitirem uma boa avaliação da mucosa.   Imagens de qualidade devem ser livres de saliva, bolhas e resíduos.  

Lembrar-se de sempre  utilizar o botão freeze antes de capturar a imagem para confirmar se está nítida antes da captura definitiva!

Para preparar o estômago e se livrar do muco e das bolhas, os japoneses costumam utilizar   Pronase, que é um potente mucolítico.  Como não temos Pronase disponível em nosso mercado uma opção é a combinação de  100-200 mg de simeticona associada à 500-600 mg de N-acetilcisteína diluídos em 100 ml de água e administrados 20 minutos antes do exame.  Esta medida  melhora significativamente a visibilidade da mucosa do trato digestivo alto quando comparado com apenas água1.

Outra dica importante é a insuflação.  As imagens devem ser capturadas com o órgão com distensão moderada, facilitando a visualização de lesões2.

O que existe na literatura sobre a documentação fotográfica do exame normal?

A sociedade europeia (ESGE) publicou em 2001  um artigo sugerindo princípios gerais para o registro de imagens do exame normal.   As imagens deveriam mostrar os principais pontos anatômicos, documentar a extensão do exame e indicar a qualidade do preparo e a visibilidade da mucosa2

Para isso recomendaram a captura de 8 imagens para registro do exame normal: esôfago superior, transição esofagogástrica, cárdia e fundo, corpo, incisura, antro, bulbo e segunda porção duodenal (figura 1).

Figura 1: Oito imagens sugeridas pela ESGE no artigo de 2001

Em 2016, uma nova publicação da ESGE recomendou aumentar  o número de imagens a serem capturadas para registrar o exame normal de oito para pelo menos dez.   As imagens recomendadas incluem um fato do duodeno, papila maior, antro, incisura, corpo, retrovisão do fundo, cárdia,  transição esofagogástrica e esôfago distal e proximal.  Também recomendam incluir imagens de todos os achados anormais mencionados no laudo3

O professor  Yao em 2013 publicou um método chamado de Systematic  Screening of the Stomach (SSS)4.  Este método recomenda a captura  de 22 imagens e é utilizado  para documentar  exclusivamente o estômago, não incluindo o esôfago, transição esofagogástrica e duodeno. O mesmo artigo contém ainda recomendações para uso de cromoscopia e magnificação de imagem na avaliação gástrica.  Apesar disso, alguns centros de referência no Japão recomendam um número ainda maior de imagens, no mínimo 40 para uma avaliação adequada do estômago1.  

O SSS deve ser iniciado quando se chega ao antro gástrico.   São capturadas imagens dos quatro quadrantes do antro, corpo médio e corpo alto.  Depois em retrovisão se captura imagnes dos quatro quadrantes do fundo e cárdia, e 3 quadrantes  do corpo médio e incisura (figura 2) 4

Figura 2:  Systematic  Screening of the Stomach (SSS) proposto pelo professor Yao.

Recentemente, em 2020, a World Endoscopy Organization publicou na Digestive  Endoscopy uma nova recomendação de avaliação sistematizada e  documentação fotográfica incluindo 28 imagens para o exame normal (figura 3 e tabela 1).   No caso de achados alterados esse número de imagens pode ser aumentado.  Esta recomendação é bem mais ampla do que as anteriores e inclui todos os  segmentos do trato digestivo alto além de incluir uma imagem da laringe1.

Tabela 1: Localização e codificação da avaliação e captura de imagens sistematizada recomendada pela WEO. 

Apesar de não existirem dados conclusivos comprovando que a fotodocumentação de todas as áreas anatômicas irá melhorar o diagnóstico e resultado clínico dos pacientes,  as vantagens de um registro completo não podem ser minimizadas. 

O exame sistematizado pode reduzir o risco de não visualizar lesões, protege o endoscopista no ponto de vista legal, confirma o exame completo e muitas vezes reduz a necessidade de repetir o exame por dúvidas no laudo já que os achados descritos podem ser confirmados nas imagens.   

Figura 3: Vinte e oito imagens recomendadas pela WEO.

Documentação de achados patológicos

O registro das alterações é muito importante para a decisão terapêutica.  O objetivo da  imagem é demonstrar   lesões  focais identificadas ou áreas representativas de patologias difusas para adequada localização, caracterização,  comparação com exames prévios ou futuros e guiar a  decisão terapêutica3,5.

Quando um procedimento terapêutico  é realizado se deve registrar imagens de antes do procedimento, durante e também do resultado  final (figura 4).

Figura 4: Exemplo de registro de terapêutica. Polipectomia com alça fria. Da esquerda para a direita, imagem do pólipo pré ressecção, imagem registrando o posicionamento da alça e imagem registrando o leito de ressecção sem sangramento e sem lesões residuais.

Nas lesões focais é importante incluir na imagem a lesão e sua relação com áreas anatômicas próximas permitindo uma adequada orientação da sua localização.  Uma imagem com uma pinça aberta próxima da lesão facilita a estimativa do tamanho.  Quando necessário, imagens adicionais devem demonstrar a lesão toda e também áreas específicas que sejam relevantes  como sua base, borda, pedículo, etc.   Quando disponível e indicado imagens de cromoscopia e magnificação detalhando a regularidade da superfície e capilares podem adicionar informações relevantes3,5.

Nas patologias difusas imagens que demonstrem a extensão e severidade da patologia e também as áreas de transição devem ser capturadas3.

Como colocar isso na nossa prática?

Um bom registro fotográfico é fundamental para fortalecer nosso laudo, registrar os achados descritos além de passar uma impressão de qualidade.

Os sistemas de captura atuais permitem o armazenamento de um grande número de  imagens sem aumento do custo.  Esse registro facilita a revisão do laudo sempre que necessário.   Uma rotina de captura de imagens também garante que iremos avaliar todos os segmentos de forma sistematizada, reduzindo o risco de esquecermos alguma área sem avaliação.

 O que pode  variar bastante  é o número de imagens que iremos colocar no nosso laudo.  A impressão de várias folhas de fotos  pode sim impactar no custo do exame.  Além disso, alguns sistemas de laudo permitem um número pré-definido de imagens para impressão. 

A sugestão é que os sistemas sejam configurados para permitir a inclusão de um número maior de imagens.   Esse é um futuro que não teremos como escapar.   A alternativa  para evitar a impressão de uma grande quantidade de material é a disponibilização dos laudos de forma digital ou online.  Esta opção  reduz os custos com impressão,  o paciente tem acesso sempre que precisar  além  de ser ecológica.

O objetivo dessa revisão é estimular a discussão e demonstrar o que existe hoje publicado sobre a fotodocumentação do exame endoscópico.   Reforçamos que não existe nenhum guideline amplamente utilizado e o número de imagens capturados e incluídos no laudo varia bastante entre os endoscopistas.  

Como está a sua prática? Quantas fotos você costuma colocar no laudo?  Compartilhe conosco a sua opinião e experiência!

Referências

  1. Emura, F., Sharma, P., Arantes, V., Cerisoli, C., Parra-Blanco, A., Sumiyama, K., Araya, R., Sobrino, S., Chiu, P., Matsuda, K., Gonzalez, R., Fujishiro, M. and Tajiri, H. (2020), Principles and practice to facilitate complete photodocumentation of the upper gastrointestinal tract: World Endoscopy Organization position statement. Digestive Endoscopy, 32: 168-179. https://doi.org/10.1111/den.13530
  • Rey JF, Lambert R. ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal endoscopy: guidelines for image documentation in upper and lower GI endoscopy. Endoscopy 2001; 33: 901–3.
  • Bisschops R, Areia M, Coron E et al. Performance measures for upper gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy 2016; 48: 843–64.
  • Yao K. The endoscopic diagnosis of early gastric cancer. Ann. Gastroenterol. 2013; 26: 11–22.
  • Aabakken, L., Barkun, A.N., Cotton, P.B., Fedorov, E., Fujino, M.A., Ivanova, E., Kudo, S.-e., Kuznetzov, K., de Lange, T., Matsuda, K., Moine, O., Rembacken, B., Rey, J.-F., Romagnuolo, J., Rösch, T., Sawhney, M., Yao, K. and Waye, J.D. (2014), Standardized endoscopic reporting. J Gastroenterol Hepatol, 29: 234-240. https://doi.org/10.1111/jgh.12489

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Doutor em Ciências em Gastroenterologia pela USP
Especialista em Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica da Gastroclínica Cascavel e do Hospital São Lucas FAG
Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral e Professor de Gastroenterologia da Escola de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz


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