Artigo publicado em jan/2016 na Gastrointestinal Endoscopy
As úlceras pépticas são a principal causa de HDA. Aproximadamente 10-15% das UP apresentam ressangramento.
Os guidelines recomendam a classificação das úlceras pépticas hemorrágicas conforme a classificação de Forrest, e a identificação de estigmas de alto risco para ressangramento:
- Sangramento ativo em jato (IA)
- Vaso visível (IIa)
- Úlcera com coágulo aderido (IIb)
No entanto, estas classificações estão sujeitas a variabilidade interobservadores, particularmente no que diz respeito a sangramento em porejamento (Forrest Ib) e vaso visível (Forrest IIa), nas quais a concordância entre observadores é baixa (k= .42 e .34, respectivamente).
O Probe de Doppler Endoscópico (DEP) foi aprovado em 2003 pelo FDA e consiste em uma unidade portátil de doppler com um cateter descartável que passa pelo canal de trabalho do endoscópio, e através de um sinal sonoro pode detectar a localização e inclusive o tipo de fluxo sanguíneo (se arterial ou venoso).
Os autores deste estudo (Los Angeles, CA) imaginaram que o uso do doppler endoscópico poderia ser um método com maior acurácia para determinar o risco de ressangramento de uma úlcera hemorrágica e para avaliar o resultado imediato da hemostasia endoscópica.
MÉTODOS
- Estudo prospectivo realizado de 2008-2013 com 163 pacientes;
- Pacientes com HDA grave (hematêmese, melena, instabilidade hemodinâmica, necessidade de transfusão sanguínea);
- Após limpeza do local, o probe era direcionado para o local com estigmas de sangramento, e depois deslocado 5-10 mm em direção aos quatro quadrantes da úlcera.
- O sinal arterial positivo é audível como um sinal sonoro de pressão arterial (“swish-swish”)
- Terapia endoscópica empregada: térmica (probe multipolar) ou hemoclipes, com ou sem associação com injeção de epinefrina (1:20.000)
- Úlceras com base limpa ou com flat spots não eram tratadas se o doppler fosse negativo. No entanto, se o doppler fosse positivo, os autores utilizaram injeção de solução de adrenalina (monoterapia)
- Após o tratamento endoscópico o estudo com doppler era repetido dentro de 5 min.
- Pacientes com estigmas de alto risco (IA, IIa e IIb) eram mantidos com IBP em bomba de infusão (80 mg em bolus, seguido de 8mg/h por 72 horas)
- Pacientes com estigmas de baixo risco (Ib, IIc e III) eram mantidos com IBP 12/12h (oral ou IV).
RESULTADOS
O doppler positivo antes do tratamento endoscópico, foi mais comum nos pacientes com estigmas de alto risco:
- IA + IIA + IIB = 87.4%
- IB + IIC = 42.3%
Após o tratamento endoscópico, houve expressiva redução da detecção de fluxo arterial pelo doppler, mas 35.7% dos pacientes F IA e 27,4% dos pacientes F IIA ainda apresentavam doppler +:
- F IA = 35.7%
- FIIA = 27.4%
- FIIB = 18.8%
- F IIC = 20%
- F IB = 0%
Ressangramento: os autores só compararam o ressangramento entre pacientes com FIA (28.6%) e FIB (0%)
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo abrem novas perspectivas no tratamento das úlceras hemorrágicas. Há 4 décadas a classificação de Forrest vem sendo utilizada para nortear o tratamento e estimar o risco de ressangramento. Talvez, o uso do DEP traga uma medida mais objetiva e com menor variabilidade interobservadores para determinar o risco de ressangramento e para avaliar o resultado da hemostasia endoscópica.
Um estudo com pequeno número de pacientes em 2004, não mostrou diminuição das taxas de ressangramento quando a úlcera era tratada até o desaparecimento do sinal no doppler. No entanto, este estudo utilizou apenas solução de adrenalina, a qual apresenta resultado inferior às terapias combinadas.
Futuros estudos serão necessários para determinar se o DEP deve ser utilizado como endpoint da terapia endoscópica.
Por um lado, a ausência de fluxo detectável talvez esteja relacionada com boa hemostasia e menor ressangramento. Talvez!
Por outro lado, nem toda úlcera com fluxo detectável após tratamento endoscópico vai ressangrar. Desta forma, “super tratar” a úlcera até o desaparecimento do fluxo ao doppler pode levar a maior risco de complicações.
Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médico Endoscopista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Médico Endoscopista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Emerging Star pela WEO