Artigo Comentado – Ecoendoscopia na hipertensão portal e no seguimento de pacientes após terapia com ligadura elástica

Artigo Comentado – Ecoendoscopia na hipertensão portal e no seguimento de pacientes após terapia com ligadura elástica
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As recomendações atuais para profilaxia secundária após hemorragia varicosa são a terapia endoscópica com ligadura elástica associada ao uso oral de betabloqueadores. Apesar do tratamento endoscópico ser efetivo na erradicação das varizes, a recidiva das varizes esofágicas é frequente no primeiro ano de acompanhamento. Motivo pelo qual está indicado um seguimento endoscópico para detecção precoce da recidiva das varizes esofágicas. Entretanto, somente a análise endoscópica não é capaz de predizer esse desfecho e quais pacientes irão apresentar novo episódio de sangramento.

Uma vez que as varizes esofágicas são apenas a porção endoscopicamente visível da circulação colateral portossistêmica, a ecoendoscopia pode fornecer imagens anatômicas de alta resolução dos vasos colaterais ao redor do esôfago. Alguns estudos prévios correlacionaram alterações de estruturas vasculares paraesofágicas com a recidiva de varizes esofágicas, sendo as mais estudadas: a veia ázigos, o ducto torácico e as varizes paraesofágicas.

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Desenho esquemático da anatomia paraesofágica  na hipertensão portal.

O estudo a ser comentado foi publicado na revista Gastrointestinal Endoscopy em Setembro de 2016 e foi originado da minha tese de doutorado na faculdade de medicina de São Paulo (USP) que teve como orientador Dr Fauze Maluf.

Metodologia e Objetivo

  • Estudo prospectivo em pacientes cirróticos, acima de 18 anos e após o primeiro episódio de hemorragia digestiva por varizes esofágicas;
  • A profilaxia secundária instituída foi terapia endoscópica com ligadura elástica e uso de betabloqueador por via oral;
  • Utilização da ecoendoscopia na análise do diâmetro máximo de três estruturas paraesofágicas: veia ázigos, ducto torácico e varizes paraesofágicas;
  • As análises ecoendoscópicas foram realizadas em 2 momentos: antes da terapia com ligadura elástica e após a erradicação das varizes esofágicas;
  • Correlacionar os diâmetros máximos destas estruturas com a recidiva de varizes esofágicas após 1 ano de seguimento endoscópico trimestral.

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Visão esquemática de imagem ecoendoscópica da anatomia paraesofágica

 

Resultados

  • Foram encaminhados 317 pacientes para terapia endoscópica das varizes esofágicas. Dos quais, um total de 30 foram inclusos no estudo e acompanhados com endoscopia trimestral por um período de 1 ano.

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Fluxograma dos pacientes do estudo

Com o seguimento endoscópico, foi identificada recidiva das varizes esofágicas em 17 (57%) pacientes; e não houve caso de ressangramento. Sendo os pacientes divididos em dois grupos:

  • recidivantes
  • não recidivantes das varizes esofágicas

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Paciente recidivante. A: Visão endoscópica após a erradicação das varizes esofágicas; Imagem ecoendoscópica; – B: Ducto torácico (2,1 mm); C: Veia ázigos (7 mm); D: Varizes paraesofágicas (7,8 mm)

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Paciente não recidivante. A: Visão endoscópica após a erradicação das varizes; Imagem ecoendoscópica – B: Ducto torácico (4,2 mm); C: Veia ázigos (7,8 mm); D: Varizes paraesofágicas

(3,1 mm)

  • Após análise estatística, foi observado que não houve correlação entre os diâmetros máximos da veia ázigos e do ducto torácico com a recidiva das varizes esofágicas.
  • Entretanto, o diâmetro máximo das varizes paraesofágicas foi um fator preditivo na recidiva das varizes em ambos os momentos de avaliação, antes (p17) e após (p 0.004) a terapia com ligadura elástica.

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  • Para determinar os melhores valores de corte para estes parâmetros, foi realizada uma curva ROC. Os valores de corte obtidos foram: 6,3 mm antes (52% de sensibilidade e 92,3% de especificidade) e 4 mm após a terapia com ligadura elástica (70,6% de sensibilidade e 84,6% de especificidade).

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Curva ROC para determinação dos melhores valores de corte para o diâmetro máximo das varizes paraesofágicas

Discussão

  • Alterações vasculares encontradas nos pacientes com hipertensão portal podem estar relacionadas a recidiva das varizes esofágicas. Desta forma, talvez seja possível individualizar o seguimento destes pacientes de acordo com estes achados.
  • O diâmetro máximo das varizes paresofágicas apresentou correlação estatística com a recidiva das varizes esofágicas em ambos os momentos de estudo. Entretanto, a análise ecoendoscópica após a terapia com ligadura elástica foi um melhor preditor, devido a um menor valor de corte (4 mm), a uma maior sensibilidade e a uma maior área sob a curva na curva ROC (AUC 0,801 vs 0,749).
  • Na maioria dos estudos prévios, não de pôde determinar qual o melhor período para avaliação ecoendoscópica. O diferencial deste estudo foi a realização de duas análises ecoendoscópicas.
  • Apesar das varizes paraesofágicas terem sido preditoras em ambos os períodos, foi sugerido que após a terapia com ligadura elástica seja um melhor momento para avaliação.
  • Outro aspecto importante desse trabalho foi que um tratamento individualizado visando especificamente as varizes paraesofágicas poderia ser proposto:
    1. Caso uma avaliação ecoendoscópica antes da terapia com ligadura elástica evidenciasse varizes paraesofágicas maiores que 6,3 mm, uma terapia combinada de ligadura elástica e escleroterapia poderia ser proposta ao invés de ligadura elástica isolada.
    2. Caso uma avaliação ecoendoscópica após a terapia com ligadura elástica evidenciasse varizes paraesofágicas maiores que 4 mm, uma escleroterapia ecoguiada diretamente nas varizes paraesofágicas poderia ser considerada. Procedimento que já foi demonstrado factível em trabalho prévio realizado no Brasil pelo Dr Gustavo Andrade de Paulo.

 

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Foto de perfil de Fred Olavo Aragão

– Médico endoscopista do Hospital Universitário Walter Cantídio / Universidade Federal do Ceará.
– Membro titular da FBG e SOBED.
– Especialista em CPRE e Ecoendoscopia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
– Doutor em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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5 Comentários

  1. Foto de perfil de Renzo Feitosa Ruiz

    Olá, Fred. Muito bom seu artigo. Parabéns mesmo ! Gostaria de saber se durante a seleção da amostra você não considerou em incluir no estudo as varizes submucosas, já que os pacientes selecionados ainda não tinham sido submetidos a nenhuma terapêutica endoscópica prévia e o calibre dessas estruturas, antes da terapia combinada (ligadura + BB), talvez pudesse influenciar na taxa de ressangramento. Abs, e parabéns mais uma vez !

    • Foto de perfil de Fred Olavo Aragão

      Olá, Renzo. Obrigado pelo elogio a meu trabalho! Realmente a avaliação das varizes esofágicas (submucosas) era importante. As varizes esofágicas (submucosas) foram classificadas quanto a seu calibre e houve comparação entre o grupos. Entretanto, não houve correlação estatística entre seus calibres e a recidiva das varizes esofágicas, motivo pelo qual decidi não colocar nesse resumo. Espero que tenha respondido sua pergunta. Abraço!

  2. Foto de perfil de Lucas Marques

    Olá,

    Parabéns pelo artigo.

    Vocês fizeram distinção entre as causas da cirrose. Você acredita que tenha alguma diferença entre o paciente cirrótico por álcool e os secundário a esquistossomose ?

    Abraço,

    • Foto de perfil de Fred Olavo Aragão

      Olá, Lucas. Obrigado pelo elogio ao trabalho. Após diversas discussões sobre o tipo de hipertensão portal que gostaríamos de avaliar, foi decidido pela retirada de pacientes portadores de esquistossomose. Em nosso grupo de pacientes foi observada cirrose por álcool, vírus B, vírus C, hepatite autoimune e criptogrênica. Talvez, um novo trabalho com pacientes portadores de esquistossomose fosse interessante! Abraço!

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