- Objetivos do estudo: Dados prospectivos mostraram o benefício da indometacina retal (Ind) para a prevenção da pancreatite pós-CPRE (PEP). Um estudo piloto recente demonstrou uma menor incidência de PEP após 8 horas da infusão de uma solução de Ringer de lactato (RL). O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da indometacina via retal com ou sem o bolus de ringer lactato em pacientes de alto risco para PEP
- Métodos: Neste ensaio randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, 192 pacientes foram divididos em 4 grupos:
1. Solução salina (SS) + placebo = 48 pacientes
2. Solução salina + indometacina = 48 pacientes
3. Ringer lactato + placebo = 48 pacientes
4. Ringer lactato + indometacina = 48 pacientes
Todos os grupos receberam um litro de fluido em um período de 30 minutos.
Os critérios de inclusão foram estabelecidos afim de selecionar os pacientes que apresentavam alto risco para PEP .
Os critérios de exclusão foram : pancreatite, contraindicações a indometacina ou sinais de sobrecarga de volume.
O desfecho primário foi a PEP, definido por critério padronizado.
Os desfechos secundários foram pancreatite aguda grave, eventos adversos, morte, tempo de permanência e readmissão.
Resultados: a amostra foi constituída por 192 pacientes (48 por grupo) que completaram o seguimento às 24 horas e aos 30 dias pós-CPRE.
- Todos os pacientes tinham pelo menos um critério de alto risco para PEP, e 56% tinham> 1.
- PEP ocorreu em 3 pacientes (6%) no grupo RL + Ind versus 10 (21%) no grupo SS + placebo (p = 0,04).
- As taxas de readmissão foram menores no grupo RL + Ind (1 [2%]) versus o grupo SS + placebo (6 [13%]; P = 0,03).
- Não foram encontradas diferenças entre os outros grupos do estudo. Houve 1 caso de pancreatite grave (SS + Ind) e 1 caso de pseudocisto (RL + Ind).
Conclusões: em doentes com elevado risco de pancreatite, o ringer lactato + indometacina via retal, reduziram a incidência de PEP e as taxas de readmissão em comparação com a infusão de solução salina + placebo.
Comentário: Claramente, o uso de indometacina retal está se tornando mais uma profilaxia rotineira para pacientes com risco médio e alto. Esse estudo surpreendeu, pois a vantagem do ringer lactato em relação a solução salina foi bem melhor. O mecanismo sugerido para a tal vantagem do seria por diminuição da acidificação do tecido pancreático, inibindo assim a ativação do zimogênio e mantendo a microcirculação pancreática. Dado que a solução de ringer é segura e barata, e que os pacientes estão recebem fluidos intravenosos para cada CPRE, sugere-se que também seja realizada uma infusão (em 30 min) antes do procedimento. Apesar do resultados animadores, estudos mais aprofundados devem ser realizados para confirmar os resultados obtidos nesse presente trabalho.
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Doutorado pelo Depto. de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da USP
Especialização em Motilidade Digestiva pelo Depto. de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da USP
Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Israelita Albert Einstein
Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz