Tratamento endoscópico da fístula pós Sleeve gástrico

Tratamento endoscópico da fístula pós Sleeve gástrico
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Estudo retrospectivo publicado  na Endoscopy  (epub ahead of print) que  avaliou o tratamento endoscópico de  pacientes com fístula na linha de sutura com grampo após gastrectomia vertical (Sleeve), acompanhados em 7 centros Franceses.

A ocorrência de fístula após o Sleeve é uma complicação grave. Na série relatada ela foi associada a uma grande morbidade, e com mortalidade de 2,7%. Apesar desta complicação ocorrer em apenas 2 a 4% dos pacientes submetidos à Gastrectomia vertical, ela tem um impacto  significativo devido à combinação do aumento do número de cirurgias bariátricas, o longo tempo para recuperação (média de 113 dias nesta série (5 -1315 dias), e as múltiplas endoscopias necessárias para o tratamento (média de 4,7 por paciente).

 

Pacientes

Neste estudo foram incluídos 110 pacientes, sendo que 104 foram submetidos à procedimentos endoscópicos.

O tempo médio de ocorrência de fístula foi de 10 dias (1-803 dias) após a realização do sleeve, sendo que 45,4% ocorreram nos primeiros 7 dias (aguda 0-3 dias: 20,9%; precoce 4-7 dias: 24,5%; intermediária 8-42 dias: 38,2%; e tardia >42 dias: 16,4%). Entre os 110 pacientes, 44 (40%) apresentaram fístula com orifício considerado grande(>1 cm), e 95 (87,3%) foram submetidos à procedimentos de drenagem como primeiro tratamento (cirúrgica, endoscópica ou percutânea).

A primeira abordagem dos pacientes com fístula é geralmente cirúrgica, e foi realizada em 83 pacientes (75,5%).  Essa conduta permite irrigação e drenagem das coleções intra-abdominais, porém a sutura do orifício fistuloso é raramente possível devido à inflamação local. O tratamento subsequente envolve terapia intensiva, antibióticos, suporte nutricional, drenagem percutânea complementar e procedimentos endoscópicos.

No geral, 79,1% dos pacientes foram tratados com sucesso por tratamento medicamentoso e endoscópico, sem a necessidade de procedimento cirúrgico específico para a fístula. Entre estes pacientes 5,5 % apresentaram fechamento espontâneo (6 pacientes, todos com fístulas entre 1-3 mm) e 73,6% obtiveram fechamento da fístula após procedimentos endoscópicos.

Dezenove  pacientes (17,3%) necessitaram tratamento cirúrgico, incluindo gastrectomia total, transformação em bypass com Y de Roux, e derivação fístula-jejunal.

O sucesso do tratamento endoscópico se correlacionou com a duração do tratamento. Os pacientes apresentaram uma redução na chance de cicatrização com o atraso no início do tratamento endoscópico.  Nos primeiros 3 meses, 65,6% dos pacientes foram curados endoscopicamente, 28,1% por cirurgia e 1,6% espontaneamente. Essas taxas reduziram para 48,5%, 48,5% e 0%, respectivamente, com fístulas com 6 meses de duração, e para 41,7%, 50% e 0%, respectivamente, quando o tratamento durou 1 ano.

 

Técnicas Endoscópicas

Várias técnicas endoscópicas foram utilizadas para o fechamento das fístulas. As três mais utilizadas foram a colocação de próteses (totalmente e parcialmente recobertas), aplicação de clipes e aplicação de cola.

PRÓTESES

No estudo a colocação de prótese esofágica em ponte foi a técnica mais frequente  (177 próteses em 88 pacientes). Geralmente a prótese foi associada à outros procedimentos como irrigação, desbridamento, clipe ou aplicação de cola.

CLIPES

O uso de clipes para o fechamento de pequenas fístulas já é utilizado há bastante tempo. Mais recentemente a aplicação de clipes “over the scope” (OTSCs) foi proposta para essa indicação. No estudo clipes foram colocados em 45 pacientes durante 71 procedimentos. Quatorze pacientes foram tratados com OTSCs, 9 deles também receberam uma prótese metálica recoberta, e 2 associados à utilização de cola. A aplicação de OTSCs foi geralmente realizada como um procedimento final em fístulas pequenas. Dos 14 pacientes, 11 cicatrizaram com o tratamento endoscópico.

COLAS

Dois tipos de colas foram usadas para tratar 32 pacientes em 72 procedimentos: cola de fibrina (Beriplas e Tissucol, 22 pacientes, 46 procedimentos) e colas acrílicas inabsorvíveis biocompatíveis (Glubran e Ifabond: 12 pacientes, 26 procedimentos).

DRENAGEM ENDOSCÓPICA

Outras técnicas aplicadas incluiram drenagem endoscópica com duplo pig-tail e cateter naso-cavitário. Trinta pacientes foram tratados com drenagem endoscópica em 51 procedimentos.

PLUGUE (MATRIZ ACELULAR FIBROGÊNICA)

Dez pacientes foram tratados com plugue (9,1%) em associação com próteses metálicas recobertas.

 

A estratégia mais comum foi a colocação de prótese recoberta (80% dos casos) após drenagem efetiva da fístula (83,6%). A aplicação de clipes e cola foram usadas geralmente em fístulas pequenas, presentes no começo do tratamento. No caso de coleções não drenadas, a realização de drenagem percutânea, endoscópica ou cirúrgica é mandatória.

 

Complicações

A morbidade da endoscopia intervencionista neste estudo foi exclusivamente devida à colocação de próteses. As complicações observadas foram: migração, ulceração na borda da prótese, perfuração e encarceramento (crescimento de tecido sobre a malha dificultando a remoção).

A migração intragástrica foi a complicação mais frequente e ocorreu em 42,9% dos pacientes. Tendo sido mais comum nos pacientes com próteses totalmente recobertas. Já o encarceramento foi mais frequente nas próteses parcialmente recobertas. Um paciente morreu devido à perfuração duodenal após a migração da prótese.  Quando próteses parcialmente recobertas são colocadas a remoção não deve exceder 2-3 semanas, caso contrário o encarceramento é inevitável.

Nesta série os pacientes com fistula apresentaram uma perda do excesso de peso estatisticamente maior do que a esperada quando comparada com o sleeve não complicado. Aos 6 meses a perda foi de 64,2% vs. 49% (p 0,001) e aos 12 meses 89,35% vs. 59,5% (p 0,001). Estes pacientes apresentam um risco aumentado de desnutrição com complicações infecciosas e deficiências vitamínicas.

 

Fatores de bom prognóstico no tratamento Endoscópico

Na análise multivariada, o sucesso no tratamento endoscópico foi associado à ausência de banda gástrica prévia (p=0,04), fístulas pequenas < 1 cm (p=0,01), intervalo entre a cirurgia e a fístula menor ou igual à 3 dias (p=0,01) e um intervalo entre o diagnóstico da fístula e a primeira terapêutica endoscópica menor que 21 dias (p=0,003).

 

Conclusão

  • A endoscopia intervencionista foi efetiva no tratamento da fístula em 73,6% dos pacientes.
  • Drenagem da coleção e colocação de prótese é o tratamento mais comum, porém associado à alta morbidade.
  • Realização de endoscopia precoce (antes de 21 dias aumenta a chance de sucesso).
  • A eficácia do tratamento endoscópico é maior nos primeiros 6 meses de tratamento. Após 6 meses o tratamento cirúrgico deve ser considerado.

Referência

Christophorou D, Valats JC, Funakoshi N, Duflos C, Picot MC, Vedrenne B, et at. Endoscopic treatment of fistula after sleeve gastrectomy: results of a multicenter retrospective study. Endoscopy 2015. DOI: 10.1055/s-0034-1392262

 

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Foto de perfil de Ivan R B Orso

Doutor em Ciências em Gastroenterologia pela USP
Especialista em Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica da Gastroclínica Cascavel e do Hospital São Lucas FAG
Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral e Professor de Gastroenterologia da Escola de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz

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9 Comentários

  1. Parabéns Ivan pelo artigo. Publicamos este ano na Surgical Endoscopy o tratamento proposto de drenagem endoscópica interna para estas fístulas crônicas (mais de 30 dias de PO) nos Sleeve. Acredito que cola e clipes não funcionam bem nestes casos, prótese apenas para casos agudos. Se for crônico e o paciente estiver drenado, vale a pena tentar este tratamento com dilatação pneumática da incisara angularis com balão Rigiflex (acalásia) para correção do eixo do estômago e abrir o septo com argônio comunicando a cavidade abscedada da fístula com o lúmen do pouca gástrico.

  2. Olá Giorgio, obrigado pela contribuição. Neste artigo os autores não comentam sobre a associação das fístulas com fatores que levam ao aumento da pressão no pouch. Geralmente as fístulas pós gastrectomia vertical estão associadas a um sleeve muito estreito, estenose na altura da incisura angularis ou desvio de eixo. Acredito que a redução na pressão distal com próteses mais longas ou com a dilatação pneumática são fundamentais para o sucesso no tratamento. Clipes, cola e plugs, no artigo, foram utilizados em fístulas pequenas ou em associação com as próteses metálicas recobertas. Eles ressaltaram a aplicação dos “novos” clipes OTSC para pequenos orifícios, mas ainda não temos esse dispositivo disponível aqui. Conheço o artigo que você publicou e acredito que a dilatação associada à septotomia é a melhor opção para fístulas crônicas de grande diâmetro. Abraço.

  3. Sou fã das proteses e acho q elas dão uma segurança tremenda nesses casos. Não usaria em hipótese alguma uma protese parcialmente recoberta. Existem varios relatos de dificuldade de remoção, perfuração e hemorragia. Ele relata também um caso de perfuração duodenal. Isso pode ter ocorrido por 3 razões: 1. Uso de protese inadequada. 2. Posicionou a protese transporica. 3. Baita azar, pois nunca vi/ouvi caso assim.
    Concluindo, e aqui vai uma opinião pessoal: se não tiver material adequado (hj existem proteses dedicadas para tratamento das fistulas) e se não tiver segurança de executar o procedimento, melhor não fazer. Não existe evidencia na literatura de que o tratamento endoscopico seja melhor que não fazer nada.

  4. Foto de perfil de Felipe Paludo Salles

    Ivan, o que seriam estes clipes ” OTSC ” ?

  5. Salles, “OTSC” quer dizer Over The Scope Clip. Veja o link.

    http://www.ovesco.com/

  6. Legal Ivan! Excelente abordagem Giorgio ! O seu artigo foi ótimo parabéns! Dr. Bruno Martins, sou teu fã!
    Esse clip é demais!!!! Alguém tem acesso p compra aqui no Brasil??

    Abraços e parabéns pelo trabalho

  7. Tenho minhas reservad com o Ovesco e suutira endoscopica osolados para a Fistula Tardia e Crinica da Gastrectomia Vertical….
    O Ovesco foi desenhado para aplicacao perpendicular ao defeito que se quer fechar e na fistula de angulo de ahis ele sempre vai ser aplicado em posicao obliqua, vai ocupar espaço na luz e por consequencia aunentar a pressap…. Ja a sutura endoscopica mecrras uma pergunta, ” se a sutura da fistula por laparoscopa ou laparotomia nao funciona pq a sutura endoscopica vai funcionar”?. Alem do que os doi nao tratam os fatores causais de desvio de eixo e aumento de pressao intralumenal….
    Para fistulas agudas e precoce estou com o Bruno e usamos proteses desde wue as Bariatricas… No Brasil temos as Argentinas e agora as Coreanas
    Mas Fistulas Tardias e Cronicas usamos Septomia ( com argonio ou needle-knofe) sempre associado a dilatacao pneumatica para promoçao de drrenagem interna como bem descreve o artigo do Baretta e tambem no artigo de tratamento endoscopico de fistula Gastro-Bronquica do Josemberg nos quais tivemos oportunidade de participar….
    Na minha tesecde doutorado estamos ja com mais de 100 caso desses em processo de analise….

  8. Galvão, obrigado pela contribuição. Estamos ansiosos pelos resultados do seu trabalho. Abraço.

  9. Bom dia.
    Eu já tratei , 8 fistulas pós- Sleev em ângulo de hiss.
    2 agudas e 6 crônicas .
    As agudas , só posicionei PMAE, uma parcialmente recoberta.
    As crônicas , 5 com PMAE totalmente recoberta associada com surgisis. Uma com dilatação da semiestenose na transição entre corpo e antro .
    Todas as fistulas agudas fecharam.
    Obtive sucesso no fechamento de 5 das 6 fistulas crônicas .
    A que não fechou , foi tratada com prótese , e atualmente estou indo para segunda sessão de dilatação .
    Penso que o tratamento de fistulas com prótese seja o mais eficaz, mas o problema é que as próteses totalmente recobertas , que são as mais indicadas por causa da dificuldade da remoção das parcialmente recobertas , migram com grande facilidade, mesmo eu colocando clipes na extremidade próximal da mesma.
    Quando usei a PMAE parcialmente recoberta ,obviamente não observei este problema , mas , como esperado, a remoção foi mais complicada . Apesar de não ter ocorrido complicações , fiquei receioso de trabalhas com este modelo novamente .
    Na literatura , encontramos relato da técnica de posicionamento de uma segunda prótese no interior da PMAE parcialmente recoberta já presente , assim , a remoção das duas com intervalo de uma semana , seria menos difícil . Mas não tenho experiência com está técnica , e nunca vi nenhum colega conhecido fazer isso .
    Uma segunda dúvida : Além das PMAE que já posicione para ttto de fístula , com freqüência posiciono PMAE para tratamento de tumores esofágicos e de cárdia ( acho que tenho uns 22 a 25 casos), e sempre foram PMAE da Boston .
    Segundo a literatura , as PMAE da cook possuem uma força radial menos intensa.
    Então , será que estas não seriam mais propícias para ttto de fístula pós Sleev ?
    Pois , teoricamente , são PMAE de mais fácil remoção . Aí , posicionando as parcialmente recobertas, não teríamos problemas com migração , e a remoção seria menos traumática .
    Alguém tem experiência com este material?
    Segundo: ouvi que a hanaro está tratando uma prótese específica para o ttto de fístula em Sleev . Já chegou ao Brasil ?

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