Como realizar cromoscopia no rastreamento de displasia em casos de doença inflamatória intestinal?

Como realizar cromoscopia no rastreamento de displasia em casos de doença inflamatória intestinal?
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Sabe-se que os indivíduos portadores de retocolite ulcerativa e doença de Crohn possuem risco aumentado para o surgimento do câncer colorretal (CRC). Além da presença de displasia, os principais fatores conhecidos no desenvolvimento do CRC nesse grupo são a maior duração e extensão da doença, maior intensidade do processo inflamatório, presença de pseupólipos inflamatórios, estenoses que dificultam a avaliação da mucosa, colangite esclerosante primária concomitante, além da história familiar de CRC que pode haver em alguns casos.

Para evitar o surgimento do CRC nos pacientes com doença inflamatória intestinal, diversos protocolos de rastreamento de displasia são propostos, anteriormente com realização de biópsias seriadas a cada 10 cm do cólon e com um fragmento por quadrante e, mais recentemente, os principais consensos têm priorizado a realização de biópsias guiadas por cromoendoscopia.

Baseando-se nisso, elaboramos a seguir um guia de quando e como realizar cromoscopia no rastreamento de doença inflamatória intestinal.

Quando realizar a colonoscopia?

O último consenso da “American Society for Gastrointestinal Endoscopy” abordando o papel da endoscopia na doença inflamatória intestinal, que será uma das nossas principais fontes de consulta nesse guia, propõe em sua última publicação em 2015:

Primeiro exame:

  • Começar o rastreamento após 8 anos do início da doença
  • Preferencialmente em pacientes com doença em remissão
  • Pacientes com colite ulcerativa com acometimento extenso, ou cólon esquerdo
  • Pacientes com doença de Crohn que envolve pelo menos 1/3 do cólon
  • Considerar iniciar o rastreamento antes de 8 anos em pacientes com colangite esclerosante ou história familiar de CRC em parente de primeiro grau

Exames subsequentes:

  • A cada 1-3 anos
  • Presença de alguns fatores de risco implicam na necessidade de exames anuais (inflamação ativa, anormalidades anatômicas como estenoses e múltiplos pseudopólipos, história de displasia, história familiar de CRC em parente de primeiro grau, colangite esclerosante primária)
  • Pacientes com colonoscopia com remissão endoscópica e histológica da doença em 2 ou mais exames de rastreamento podem ter o intervalo entre os exames aumentado

Como fazer?

  • Utilizar preferencialmente aparelhos com alta definição (≥ 720 pixels)
  • Não há evidência atual para o uso de cromoendoscopia óptica/eletrônica (NBI, FICE, iScan)
  • Usar como meios de contraste índigo cármin ou azul de metileno
  • Certificar-se que o cólon está adequadamente limpo, sem resíduos fecais, sangue, pus ou muco
  • Após atingido o ceco inicia-se a cromoscopia
  • Injeta-se um total de aproximadamente 250 ml de contraste diluído
    • Indigo carmin 0.03% (10mL da solução de 0,8% com 250 ml de água)
    • Azul de metileno 0.04% (10 ml da solução de 1% com 240 ml de água)
    • Aplicar solução circunferencialmente no cólon utilizando-se cateter spray ou bomba injetora
  • Atentar para áreas com padrão, cor ou nível mucoso diferente
  • Quando uma lesão suspeita é identificada deve-se estudar a área com cerca de 30 ml de uma solução mais concentrada do corante
    • Indigo cármin 0.13% (5mL da solução de 0,8% com 25 ml de água)
    • Azul de metileno 0.2% (10 ml da solução de 1% com 40 ml de água)
  • Fotografar as lesões
  • Programar ressecções quando possível ou biópsias
  • Lembrar de biopsiar áreas circunjacentes a lesão para avaliação de displasia invisível
  • Tatuar se necessário
  • Mesmo que não sejam encontradas lesões displásicas, não esquecer de biopsiar cada segmento do cólon com pelo menos 2 fragmentos, na avaliação de atividade histológica de doença

Como classificar as lesões:

  • Displasia visível – displasia identificada em biópsias de uma lesão visualizada a colonoscopia
  • Pólipóide – lesão protruindo da mucosa dentro do lúmen ≥ 5 mm
    • Séssil
    • Pediculada
  • Lesão não polipoide – < 2,5 mm ou não protruindo da mucosa
    • Superficial elevada – com protrusão no lúmen < 2,5 mm
    • Plana
    • Deprimida
  • Descritores gerais
    • Ulcerada
    • Borda distinta x não distinta da mucosa adjacente
  • Displasia invisível – displasia identificada em biópsias seriadas do cólon sem lesão visível

Assista esse vídeo

Leitura recomendada:

Shergill, Amandeep K. et al. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointestinal Endoscopy , Volume 81 , Issue 5 , 1101 – 1121.e13

Laine, LorenEast, James E. et al. SCENIC International Consensus Statement on Surveillance and Management of Dysplasia in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology , Volume 148 , Issue 3, 639 – 651.e28

Veja a diretriz do SCENIC International Consensus aqui e o consenso da ASGE sobre o papel da endoscopia na doeça inflamatória intestinal aqui

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Foto de perfil de Bruno Medrado

Especialista em Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP).
Médico Endoscopista do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, do Centro de Hemorragia Digestiva do Hospital Geral Roberto Santos e Hospital da Bahia.

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5 Comentários

  1. Bruno, bem didática sua padronização. À concentração de indigo preconizada no screening é bem menor do que a que utilizamos para corar polipos, LSTs. Costumo usar indigo a 0,3 – 0,25%, ou seja, 10x mais concentrado.
    Pergunta: o que aconteceu com o termo DALM?

  2. Parabéns Bruno, excelente!

  3. Foto de perfil de Bruno Medrado

    Obrigado pelos comentários Alex e Bruno. Em relação ao termo DALM, ele foi abandonado, entre outros motivos, em uma tentativa de aproximar a classificação de lesões detectadas em exames de rastreamento de doença inflamatória intestinal com a própria classificação de Paris, tentando assim, simplificar as coisas. Acredito que foi uma mudança bem vinda.

  4. Bruno, ótima revisão. Antigamente quando detectávamos um DALM a colectomia era indicada, como ficou essa conduta agora ? Qual o intervalo atualmente preconizado após a detecção dessas lesões ?

  5. Foto de perfil de Bruno Medrado

    Boa Renzo, obrigado pelo comentário. De modo geral, o SCENIC indica uma condução mais conservadora de todos os pacientes com lesões ressecadas de forma completa, com necessidade de manutenção do rastreamento iniciando-se em torno de 3 – 6 meses após a remoção da lesão e com aumento progressivo de intervalo caso ausência de novas lesões. Lembrando que o consenso do ECCO continua recomendando colectomia em certas situações.

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