Como ressecar pólipos colorretais menores que 20 mm

Como ressecar pólipos colorretais menores que 20 mm
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Recentemente foi publicado na sessão Masters of Endoscopy da revista Endoscopy o artigo intitulado “Como nós ressecamos pólipos colorretais menores que 20 mm”, dos autores Douglas K. Rex, da Universidade de Indiana, e Evelien Dekker, da Universidade de Amsterdam. (clique aqui para link para o artigo original)A seguir, faremos um resumo dos principais pontos destacados.

 

Primeiramente, uma avaliação minuciosa das lesões é necessária para diferenciar o tipo de lesão (adenoma x pólipo serrilhado) e avaliar o risco de câncer, que está fortemente associado com o tamanho da lesão.

Os autores afirmam que a retirada de lesões com pinça a frio às vezes é apropriada se as lesões forem de 1 a 2 mm, já que podem ser totalmente retiradas em uma “mordida”, porém eles usam alça a frio para quase todas as lesões menores que 10 mm. Para adenomas convencionais de 10 a 19 mm, eles usam primariamente alça diatérmicaMucosectomia, preferencialmente em bloco, é apropriada para adenomas convencionais volumosos não-granulares e adenomas não-granulares com depressão nessa faixa de tamanho. Para pólipos serrilhados sésseis de 10 a 19 mm, a abordagem deles difere até certo ponto: um usa primariamente “mucosectomia a frio”e o outro usa primariamente mucosectomia convencional com alça diatérmica.

 

Os pólipos e as lesões planas menores que 20 mm constituem 95% de todas as neoplasias colorretais e, portanto, compreendem a maioria esmagadora das ressecções realizadas pelos colonoscopistas.

Para detectores de alto nível, cerca de 80% das lesões são menores que 5 mm e 90% são menores que 10 mm. O risco de câncer é insignificante para lesões menores que 5 mm, muito abaixo de 1% para lesões de 6 a 9mm e cerca de 1 a 2% para lesões entre 10 e 19mm.

Essencialmente, todas as lesões colorretais benignas menores 20 mm, com exceção de lesões que se estendem para o apêndice ou íleo terminal, são endoscopicamente ressecáveis, com riscos e custos menores que o tratamento cirúrgico. Os autores afirmam que referenciar lesões benignas menores que 20 mm para tratamento cirúrgico aumenta o custo e expõe o paciente a um risco desnecessário. Assim, o colonoscopista atualizado deve ser apto a realizar ressecções efetivas e seguras desses tipos de lesões.

 

Definições:

 

Lesões diminutas 1-5 mm
Lesões pequenas 6-9 mm
Lesões médias 10-19 mm
Lesões grandes > 20 mm
Lesões gigantes > 30 mm
Avaliação dos pólipos

 

  • Para uma tomada de decisão ótima na realização de uma polipectomia, a superfície de todas as lesões deve ser avaliada com o intuito de predizer a invasão profunda da submucosa antes da ressecção.
  • Além disso, a diferenciação endoscópica dos pólipos serrilhados com os adenomas convencionais pode mudar a abordagem na ressecção.
  • Enfim, a lesão deve ser delineada com precisão.
  • Por todos esses aspectos, para um diagnóstico ótimo, endoscópios de alta definição e cromoscopia (com corantes ou virtual) têm provado seu mérito.

 

Base das técnicas

Os autores discorrem sobre a “revolução a frio” nas técnicas de polipectomia e isto é particularmente verdade para pólipos menores que 10 mm bem como para algumas lesões maiores. A ressecção a frio, isto é, sem aplicação de eletrocautério é tão segura quanto a ressecção quente (com eletrocautério) e tem um risco menor de sangramento tardio e perfuração.

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Lesões diminutas (menores que 5 mm)
  • A ferramenta primária para ressecção de pólipos diminutos é a alça a frio. Uma alça de tamanho pequeno (aproximadamente 10 mm de diâmetro) e que seja rígida e fina facilitará sua colocação e pega do tecido.
  • Incluir de 1 a vários milímetros de tecido normal ao redor da lesão é crucial para garantir a ressecção completa.
  • Os autores usam alça a frio como abordagem preferencial para todas as lesões de 1 a 5 mm, embora, segundo eles, a pinça a frio seja aceitável para pólipos de 1 a 2 mm, particularmente se forem planos, muito difíceis de pegar ou se a lesão não puder ser colocada na posição de 5 horas.
  • Como regra geral, nunca se usa pinça a frio para ressecção em piece meal pois ela é menos efetiva e menos eficiente que a ressecção com alça.
  • Segundo os autores, a utilização de alça com eletrocautério não tem papel nos pólipos diminutos, pois submete o paciente a um risco desnecessário de sangramento e perfuração, e a hot biopsy frequentemente é ineficaz para ressecção completa.
  • Atualmente, a pinça de hot biopsy tem uma função nas ressecções de polipos: para retirar tecido residual plano ou fibrótico pós-mucosectomia.

 

Ressecção de pólipos pequenos (6 a 9 mm)
  • Para esse grupo de lesões, nem pinça a frio nem hot biopsy tem papel algum.
  • A ferramenta primária novamente, segundo os autores, é a alça a frio. Pela necessidade de se pegar um grande pedaço de tecido, ocasionalmente é necessário serrar o tecido através da submucosa com a alça a frio ou cortá-lo puxando contra a ponta do colonoscópio. Isso às vezes leva a um “cordão” de submucosa, que consiste de submucosa e às vezes de muscular da mucosa. Esse “cordão” não requer amostras de biópsias ou tratamento.
  • O uso do eletrocautério também é apropriado para pólipos pequenos selecionados como os sésseis volumosos ou pediculados, afirmam os autores. Entretanto, eles usam alça a frio para quase todo conjunto de pólipos de 6 a 9 mm.

 

Ressecção de pólipos serrilhados médios (10 -19 mm)
  • A segurança da alça a frio pode ser percebida na ressecção de lesões serrilhadas sésseis maiores que 10 mm de tamanho. Uma endoscopia de alta definição é essencial para garantir a avaliação de todas as criptas serrilhadas e sua excisão com margem ampla. A injeção submucosa com contraste antes da ressecção (mucosectomia) melhora sobremaneira a visualização das criptas serrilhadas da lesão. Essa técnica, chamada “mucosectomia a frio” (cold EMR) pode ser considerada para pólipos serrilhados de 10 a 19 mm de tamanho.
  • Um dos autores (D.K.R) usa mucosectomia a frio para maioria dos pólipos serrilhados médios enquanto o outro (E.D.) prefere com eletrocautério. Essas diferenças na prática são consistentes com a atual evidência limitada a respeito da melhor prática.
  • Outros autores usam ressecção a frio em piece meal para pólipos serrilhados maiores que 10 mm sem injeção submucosa. Estudos adicionais são necessários para esse tipo de prática.

 

Esse link do youtube mostra um exemplo de mucosectomia a frio.

CLIQUE AQUI PARA VER O VIDEO.

Ressecção de adenomas convencionais médios (10 -19 mm)
  • As técnicas para ressecção de adenomas convencionais de 10 a 19 mm ainda estão evoluindo. Particularmente, as taxas de ressecção completa adequada para adenomas convencionais maiores que 10 mm usando ressecção em piece meal com alça a frio e mucosectomia a frio ainda não estão estabelecidas.
  • Os autores revelam que usam uma mistura de abordagem para adenomas dessa faixa de tamanho, dependendo do seu tamanho e morfologia.
  • Para lesões médias pediculadas, é preferível alça diatérmica. Essas lesões devem sempre ser ressecadas em bloco, preferencialmente com a alça posicionada pelo menos abaixo da metade do pedículo, para aumentar a chance de ressecção com margens livres em caso de câncer inesperado. Muitas dessas lesões estão localizadas no cólon sigmoide e o posicionamento da alça pode ser facilitado pela mudança de posição do paciente ou preenchendo a luz de água.
  • Para lesões pediculadas, eles preferem coagulação em baixa potencia usando corrente controlada. A terapêutica profilática com loops, injeção de adrenalina ou clipes é recomendada.
  • Lesões não-pediculadas devem ser avaliadas para achados endoscópicos de invasão profunda da submucosa, como ulceração, deformidade das criptas e do padrão vascular.
  • As lesões com esses achados têm indicação de tratamento cirúrgico. Na ausência desses achados, outros achados endoscópicos como morfologia não-granular (particularmente se houver depressão ou se a lesão for séssil e volumosa) estão associadas com maior risco de invasão superficial da submucosa. Se ressecadas em bloco, os pacientes com essas lesões talvez possam ser capazes de evitar cirurgia.
  • Portanto, adenomas não-granulares entre 10 e 19 mm, particularmente se eles são volumosos ou deprimidos, devem ser ressecados em bloco, usando eletrocautério sempre que possível. A injeção submucosa reduz o risco e frequentemente facilita a ressecção em bloco.
  • Para mucosectomia, os autores geralmente preferem corente de corte predominante. Existem outras abordagens como a realização de dissecção endoscópica da submucosa (ESD).

 

Conclusão
  • A tendência em geral na ressecção de lesões colorretais menores que 20 mm é usar sempre que possível alça ao invés de pinça, e isto se aplica mesmo para lesões de 1 a 5 mm.
  • Para lesões menores que 10 mm, a ressecção a frio, sem eletrocautério, é tão ou muito próxima em termos de efetividade ao uso do eletrocautério e evitam-se os riscos.
  • Estudos iniciais com técnicas a frio indicam que seu resultado é efetivo na erradicação de pólipos serrilhados maiores que 10 mm.
  • A abordagem dos autores neste tipo de lesão varia, o que reflete a limitada evidência disponível. Estudos controlados de mucosectomia x mucosectomia a frio x ressecção em piece meal a frio sem injeção são necessários.
  • As técnicas a frio não são estabelecidas como efetivas para adenomas convencionais maiores que 10 mm. Na maioria dos adenomas convencionais de 10 a 19 mm, a ressecção com alça usando o eletrocautério permanece o padrão ouro.
  • Para lesões de crescimento lateral (LST) não-granulares de 10 a 19 mm, a ressecção em bloco deve ser a meta, particularmente para lesões com achados associados a alto risco de invasão profunda.
  • Lesões pediculadas do colon são em sua maioria adenomas. Quando maiores que 10 mm, elas devem ser removidas em bloco e utilizando alça com eletrocautério.

 

E vocês? Na prática clínica diária utilizam alça mesmo para lesões menores que 5 mm? Sentem segurança em realizar “mucosectomia a frio”, sem uso de corrente?

 

Referência:

Rex DouglasK et al. How we resect colorectal polyps < 20 mm in size. Endoscopy. 2018

 

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Foto de perfil de Livia Arraes

Especialista em Gastroenterologia pela FMUSP-RP
Especialista em Endoscopia Digestiva pela HC-FMUSP
Membro Titular da FBG e SOBED
Médica endoscopista do Hospital São Domingos
Médica endoscopista do Hospital Universitário Presidente Dutra-UFMA

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