Dicas em colonoscopia: intubação cecal.

Dicas em colonoscopia: intubação cecal.
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A intubação cecal ou mesmo do íleo-terminal é um importante critério de qualidade em colonoscopia. Ela pode ser extremante frustrante no início da curva de aprendizado do residente, sendo que mesmo profissionais experientes podem encontrar casos desafiadores. O objetivo deste artigo é solidificar conhecimentos da prática diária para que possamos atingir esse objetivo inicial.

 

Anatomia da dor

O cólon é fixado pelo mesentério à parede abdominal posterior. É o alongamento do mesentério, e não a distensão, o principal responsável pelo desconforto abdominal durante a colonoscopia. Sempre que o instrumento é avançado, o mesentério retossigmoide é esticado o que leva ao quadro álgico sendo que nas pessoas mais jovens, especialmente nas mulheres onde o cólon tende a envolver o útero, a dor pode ser bastante intensa.

A única maneira de aliviar o desconforto é puxar o instrumento e relaxar a tensão. Em pacientes idosos ou obesos, o mesentério é mais complacente e se estende mais facilmente, geralmente sem dor.

 

Posição do paciente

Tradicionalmente o exame é iniciado com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Uma mudança na posição do paciente pode, em alguns casos, ajudar o colonoscópio a avançar, particularmente eu uso esse recurso apenas após falha nas manobras de compressão abdominal. Entretanto muitos endoscopistas usam a mudança de posição de maneira sistemática para melhorar a configuração do cólon, especialmente o cólon sigmoide e descendente, onde a posição em decúbito dorsal ou lateral direita, frequentemente abre angulações agudas e ajuda no avanço do colonoscópio.

 

Gás X água

Sempre que possível, o dióxido de carbono deve ser usado para insuflar o intestino, e não o ar, o qual é eliminado mais lentamente podendo contribuir para o desconforto pós-procedimento. O cólon é como um balão cujo comprimento e diâmetro diminuem com a remoção do gás. Ao avançar o instrumento, assim que uma visão luminal for obtida, o gás deve ser aspirado para diminuir a tensão e tornar o eixo do instrumento mais estável. Por sua vez, isso minimiza o comprimento do cólon, reduzindo o potencial de formação de angulações a montante.

Outra opção é o preenchimento do cólon com água e não com gás. Não há regra sobre o volume de água, devendo ser pelo menos o suficiente para ver a direção luminal. Se o preparo estiver abaixo do ideal, faça a trocas de água conforme necessário. Quando forem encontradas bolsas de gás aspire-as. O enchimento de água mantém o cólon curto o que pode ajudar muito em alguns casos.

 

Figura 1. Esquema do impacto do enchimento de água e gás durante a inserção no cólon (a) Insuflação de gás na posição em decúbito lateral esquerdo. O gás (setas) distende e alonga o cólon, movendo o sigmoide medialmente abdome e o cólon transverso em direção à pelve. (b) O enchimento de água na posição em decúbito lateral esquerdo faz com que o sigmoide se deite no abdômen esquerdo, e o cólon permaneca mais curto e mais estreito em comparação com a insuflação de gás.

 

Compressão abdominal

Seu objetivo é diminuir a formação de alças direcionando o aparelho, sendo que raramente precisa ser aplicada por mais de 30 a 60 segundos. O conceito baseia-se que quando uma alça é sentida deve-se retificar o aparelho, pressionar nessa localização e após isso progredir o instrumento.

Tendo em vista que a maioria das alças são feitas no cólon sigmoide podemos iniciar realizando uma compressão sobre a área suprapúbica quando a ponta do colonoscópio retificada está entre 20 e 30 cm da borda anal ou uma compressão do quadrante inferior esquerdo, à medida que o instrumento está progredindo em direção à flexão esplênica ou cólon transverso.

Um erro comum é o técnico simplesmente empurrar o abdômen diretamente em uma direção posterior, mas pode-se obter um maior sucesso empurrando do flanco em direção à linha média ou empurrando o abdome inferior em uma direção superior. Outro ponto é que em pacientes obesos, quatro mãos podem ser úteis na compressão. Na figura 2 temos um esquema dos locais de compressão de acordo com a formação de alças.

 

Figura 2. Locais e direções padrões da compressão abdominal: A. para alça em sigmoide. B. para passar a flexão esplênica. C. para alça em transverso. D. para passar do ascendente ao ceco.

 

Casos específicos

 

Cólon redundante

 Devido ao fato desse paciente tradicionalmente apresentar o cólon dilatado, pode muitas vezes ter histórico de preparo inadequado ou mesmo constipação crônica. Devemos nos certificar se esse paciente não necessita de um preparo diferenciado;

– Evite usar colonoscópios pediátricos pois esses têm uma maior tendências a formação de alças;

– Utilização de água ou invés de ar;

– Manobras de compressão abdominal;

– Mudança de decúbito;

– Overtube pode ser utilizado em casos extremos.

 

Angulação em sigmoide

– Principal causa é a doença diverticular;

– Utilização de aparelhos de menor diâmetro (colonoscópios pediátricos, enteroscópios ou mesmo gastroscópios);

– Utilização de água para evitar aumento de angulações e barotrauma.

 

Hérnias

– A hérnia inguinal esquerda é resolvida reduzindo a hérnia manualmente antes do procedimento e mantendo-se a mão sobre a abertura. Depois que a ponta do instrumento passa pelo cólon sigmoide, o problema está resolvido;

– Nos casos de hérnias em topografia de cólon transverso o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal sendo que a hérnia deve ser reduzida com pressão manual e preferencialmente realizar a distensão do cólon com água ao invés de gás. Se encontrada uma resistência fixa não progredir o aparelho devido ao risco de iatrogenia.

 

Conclusão

Devemos ter em mente que o paciente merece o melhor tratamento possível, assim dedicando nossa total atenção tendo consciência dos nossos limites. Não podemos deixar de ter humildade para encaminhar o paciente a um colega mais experiente quando necessário.

Outro ponto importante é descrever as manobras utilizadas nos laudos, a fim de se contribuir com futuros exames nos casos desafiadores.

 

Referências

Waye JD, Thomas-Gibson S. How I do colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2018;87(3):621‐624. doi:10.1016/j.gie.2017.09.002

Rex DK. How I Approach Colonoscopy in Anatomically Difficult Colons. Am J Gastroenterol. 2020;115(2):151‐154. doi:10.14309/ajg.0000000000000481

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Foto de perfil de Joel Fernandez de Oliveira

Mestrado em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Especialização em Endoscopia Oncológica no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP.
Residência médica em Endoscopia Gastrointestinal no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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