Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD): dicas para iniciar e aprimorar a técnica

Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD): dicas para iniciar e aprimorar a técnica
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A ESD é uma das técnicas de ressecções endoscópicas desenvolvida na década de 90 no Japão e se diferencia dos demais métodos pela possibilidade de ressecção extensa, em monobloco, ampliando as possibilidades do tratamento endoscópico e com melhores resultados curativos.

Embora seja uma técnica bastante eficaz, está associada a taxas superiores de complicações devido à dificuldade técnica inerente ao procedimento.

É constituída basicamente pelas seguintes etapas: delimitação, incisão e dissecção.

 

A seguir vamos enumerar pontos fundamentais para iniciar e aprimorar a técnica, com objetivo de aumentar a eficiência e reduzir as complicações

 

1. Identificar e avaliar de forma precisa as lesões quanto aos limites e ao nível de invasão, sendo fundamental o uso da cromoscopia convencional com corante. Em determinados casos são necessários a cromoscopia digital com magnificação e eventualmente a ecoendoscopia.

2. Ter conhecimento das indicações precisas do tratamento endoscópico e quais métodos são apropriados para cada caso considerando tamanho, localização e presença de fibrose

3. Antes de iniciar a técnica da ESD é necessário ter proficiência nos procedimentos terapêuticos como ligadura, hemostasia, polipectomia, mucosectomia e familiaridade com acessórios como cateter injetor, endoloop e clipador.

4. Uma etapa fundamental é assistir a vários procedimentos em cursos ou vídeos com diferentes knifes e técnicas, e também realizar leitura específica

5. Ter contato direto com a técnica auxiliando nos procedimentos e participando de Workshops de ESD em modelos animais.

6. Realizar primeiros procedimentos em conjunto com colega com mais experiência. Iniciar por lesões menores, em localização mais favorável e sem componente cicatricial, em pacientes sem comorbidades.

7. Preparo da sala: necessário sistema de videoendoscopia, unidade eletrocirúrgica com recursos de corte pulsado, coagulação soft e forced. Insuflador de CO2 é desejável para intervenções no esôfago, cólon e reto, e particularmente na ocorrência de perfuração.

8. Aparelhos e acessórios:

A. Os endoscópios devem estar com iluminação, comandos e angulações em perfeitas condições. Desejável ter aparelhos com diferentes características como terapêutico, duplo canal, pediátrico e multibanding scope para serem utilizados diante de alguma dificuldade nas manobras ou no posicionamento.

B. Caps ou attachment, que são adaptados na ponta do endoscópio para manter distância e campo visual entre o aparelho e a estrutura, facilitam acesso à camada submucosa para dissecção.

C. Cateter injetor para injeção de solução na camada submucosa para criar coxim de segurança para incisão e dissecção. O cateter ideal é de fino calibre, alto fluxo e bisel curto.

D. Pinça de coagulação para pré-coagulação mecânica do vaso identificado e isolado, ou para hemostasia do foco hemorrágico (soft coagulação 80W Effect 5);

E. Clipador para oclusão de perfuração, hemostasia de vaso de maior calibre ou sangramento refratário à coagulação com pinça, e para aproximação das bordas ao final do procedimento.

F. Knifes são os acessórios para realizar a demarcação, incisão e a própria dissecção, sendo que atualmente existem diversos tipos disponíveis. Em geral optamos pela utilização de apenas um tipo de knife no qual temos melhor adaptação e segurança no seu manejo.

9. Solução para cromoscopia: a avaliação das lesões esofágicas com a solução de lugol  (1% a 1,5%) é melhor que a cromoscopia digital para a definição das bordas. O índigo-carmin é utilizado para a avaliação das lesões gástricas e colorretais. As lesões gástricas, por vezes, são de difícil identificação das bordas à luz branca ou com índigo-carmin e nestes casos a cromoscopia digital com magnificação é muito útil. No cólon e no esôfago estes recursos são úteis para estimar o nível de invasão da lesão.

 

Avaliação com luz branca.

Avaliação com luz branca.

Cromoscopia com índigo-carmin.

Cromoscopia com índigo-carmin.

 

10. Soluções para injeção: podemos utilizar solução fisiológica, Manitol, Voluven, Ácido Hialurônico, entre outras. É necessário que a solução seja eletrolítica para que ocorra a transmissão da corrente elétrica. Soluções com maior osmolaridade apresentam menor absorção e portanto maior tempo de permanência na camada submucosa.

11. Delimitação: é a etapa inicial e de extrema importância para garantir a radicalidade da ressecção. A delimitação das lesões esofagogástricas é realizada com o próprio knife,  distando 5 mm da lesão, e com uso da corrente de coagulação modo soft ou forced

 

.lesão

Delimitação da lesão.

Delimitação da lesão.

 

12. Infiltração da solução escolhida, com cateter injetor, deve ser realizada na margem externa da demarcação. Necessário optar por cateter adequado, puncionar obliquamente e sem força excessiva para atingir a camada submucosa, evitando a injeção inadvertida na camada muscular própria ou transfixação da parede. Cuidados adicionais são evitar a punção de vasos visíveis e a insuflação exagerada do órgão.

 

Injeção de solução na submucosa.

Injeção de solução na submucosa.

 

13. Incisão

  • deve ser iniciada em geral pelo local de maior dificuldade de abordagem e pela porção inferior em relação à ação gravitacional.
  • A técnica para evitar sangramento e perfuração nesta etapa é o ajuste adequado do bisturi no modo endo cut:
    • VIO 300: Efeito 2 a 4; duração 2 ou 3; intervalo 2 ou 3 (*)
    • ICC 200: endo cut 80 a 100 W; efeito 3 ou 4 (*)
  • avançar o knife lentamente e realizar incisão superficial, sem atingir planos profundos, evitando-se a secção dos vasos calibrosos e da muscular própria.

(*) os ajustes do bisturi elétrico apresentados são apenas como referência. Dependendo da estratégia e do tipo de knife a incisão pode ser inicialmente parcial, seguida de dissecção também parcial antes de se completar toda a circunferência.

 

Incisão da mucosa.

Incisão da mucosa.

 

14. Dissecção:

  • é a etapa mais trabalhosa do procedimento
  • é realizada com o knife utilizando corrente de coagulação forced ou swift
    • VIO 300: 40W; efeito 3 ou 4
    • ICC 200: 40W; efeito 3
  • Os fatores importantes para uma dissecção de qualidade e segura são trabalhar sempre com boa visão, utilizar o cap de forma adequada, bom posicionamento do aparelho, trabalhar com coxim submucoso adequado e dissecar junto à camada muscular própria.

 

Dissecção da camada submucosa.

Dissecção da camada submucosa.

 

15. Pré-coagulação e Hemostasia: os vasos devem ser previamente identificados e seccionados diretamente com o knife quando de fino calibre, porém os mais calibrosos devem ser pré-coagulados previamente à secção com o knife, utilizando-se a pinça de coagulação (ICC 200: soft 80 W; efeito 5 / VIO 300: soft 80W; efeito 5). Caso ocorra sangramento durante a dissecção, o tratamento depende da natureza venosa ou arterial e da intensidade: sangramento em babação pode ser tratado com próprio knife com a corrente de coagulação, porém sangramento arterial ou volumoso deve ser controlado imediatamente com pinça de coagulação (coagrasper).

 

Vaso calibroso identificado durante ESD.

Vaso calibroso identificado durante ESD.

Pré-coagulação.

Pré-coagulação.

Aspecto após dissecção de vaso calibroso.

Aspecto após dissecção de vaso calibroso.

 

16. Revisão cuidadosa é obrigatória ao final do procedimento para identificar vasos que requeiram coagulação complementar, pontos de perfuração ou áreas com lesão da camada muscular própria com risco de perfuração tardia. Nestes casos são mandatórios o uso de clipes que devem ser aplicados de forma cuidadosa para evitar laceração e mais danos à camada muscular.

 

Realizar revisão do leito de ressecção.

Realizar revisão do leito de ressecção.

 

17. Cuidados com a peça ressecada são:

  1. Recuperar em bloco, evitando a fragmentação
  2. Fixar sobre uma base utilizando alfinetes, com a devida orientação
  3. Medir e examinar a peça quanto ao comprometimento das margens
  4. Documentação fotográfica
  5. Imergir em solução de formol.

 

Peça pós-ESD.

Peça pós-ESD.

 

Considerações finais:

As ressecções endoscópicas trazem grandes benefícios aos pacientes por oferecerem tratamento minimamente invasivo, preservando a qualidade de vida.

A ESD é uma técnica que possibilita amplas ressecções curativas, porém, associada à dificuldade técnica e complicações, tais como sangramento e perfuração. A sua execução com segurança requer tempo, equipamentos, acessórios e treinamento específico.

 

Abaixo vídeos com casos de ESD de estômago e cólon ascendente.

 

 

 

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Foto de perfil de Nelson Miyajima

Médico do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas – FMUSP, Grupo Fleury, Hospital SBC e Nipo-Brasileiro.

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6 Comentários

  1. Foto de perfil de Ivan R B Orso

    Parabéns Dr Nelson! O artigo ficou muito didático. As dicas sobre marcação, local da incisão, configuração do dispositivo de energia e hemostasia vão ajudar demais nas minhas próximas ressecções!

  2. Foto de perfil de Felipe Paludo Salles

    Dr. Nelson, devido a diferente espessura de cada órgão, de quantos milímetros deve ser o Flush Knife para cada região? Sensacional o conteúdo e as dicas do artigo. Um abraço!

  3. Foto de perfil de Nelson Miyajima

    Caros amigos e editores,
    Parabéns pelo site que já se tornou uma referência na área da endoscopia digestiva.
    Agradeço a oportunidade de compartilhar a minha experiência no tema.
    Quanto à pergunta do Felipe, a escolha do knife adequado é fundamental para o sucesso do procedimento. O comprimento excessivo pode resultar em sangramento ou perfuração, assim como se muito curto para o órgão a incisão pode ser superficial. Desta forma utilizamos knife de 1,0 a 1,5 mm para esôfago e cólon, e 2,0 ou 2,5 mm para o estômago. Deve-se sempre levar em consideração características individuais do paciente, como a presença de atrofia e topografia da lesão no próprio órgão (Corpo x Antro, Ceco x Reto).
    Abraços,
    Nelson

  4. Foto de perfil de Renzo Feitosa Ruiz

    Dr. Nelson, parabéns pelo post ! Gostaria de saber em quanto tempo o Sr. faz a colonoscopia de controle ? Há alguma diferença nesse período se na peça houver foco de adenocarcinoma (caso preencha os critérios de cura endoscópica) ?

  5. Foto de perfil de Nelson Miyajima

    Caro Renzo,
    Obrigado pela pergunta.
    Caso a ressecção tenha sido satisfatória, digo em monobloco e com margens laterias e profunda e exame anatomopatológico dentro dos critérios (adenoma ou adenocarcinoma diferenciado com nível de invasão até sm1 sem envolvimento vascular). Neste contexto faço controle em 6 meses para avaliar o leito da ressecção e busca de outras lesões. Caso a ressecção não tenha sido em monobloco o controle deve ser em 3 meses.
    Abs

  6. Bela apresentação, Dr. Nelson Miyajima! Muito didática e esclarecedora. Parabéns!

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