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Diverticulose do cólon – Classificação DICA – “Diverticular Inflammation and Complication Assessment” – porque usar na rotina?

por Bruno Medrado
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A diverticulose do cólon é uma deformidade adquirida que pode afetar até cerca de 75% dos pacientes acima de 70 anos, sendo que até 20% desses podem apresentar-se de forma sintomática, configurando a chamada doença diverticular (DD).

Existem várias classificações descritas na caracterização da DD, principalmente baseadas em imagem, entre elas a Hinchey modificada é a mais conhecida. Em sua maioria, as classificações se focam na gravidade e complicações da DD, ao invés de estratificarem a doença em seu espectro global, oferecendo um cenário de previsibilidade de risco. 

Em 2015, através de um estudo de um grupo italiano, foi proposta uma classificação eminentemente endoscópica chamada DICA – “Diverticular Inflammation and Complication Assessment”. Os principais pontos que justificaram a criação dessa classificação são:

  • aumento significativo na realização de colonoscopia nos últimos anos com base no cenário de rastreamento colorretal; 
  • achado frequente em exames de rotina de sinais de atividade inflamatória diverticular sem qualquer suspeita de diverticulite (até 1% dos casos);
  • extensão da diverticulose no cólon é um fator de risco para recorrência da diverticulite; 
  • detecção de inflamação endoscópica persistente após um quadro de diverticulite aguda é uma fator de risco para recorrência da doença;

Considerando todos os aspecto anteriormente elencados, é esperado que pacientes com divertículos esparsos em cólon tenham evolução clínica diferente daqueles com diverticulose difusa e alterações inflamatórias ou mesmo fibróticas associadas;

Figura 1. Divertículos esparsos em cólon 

Figura 2. Diverticulose difusa

Figura 3. Sinais de complicação diverticular (pus)

Figura 4. Sinais de complicação diverticular (sangramento/ aplicação de hemoclipe)

A Classificação DICA

Os principais pontos envolvidos na classificação são:

  • Extensão da diverticulose 
    • Cólon esquerdo (2 pontos)
    • Cólon direito (1 ponto)
  • Números de divertículos em cada segmento
    • ≤ 15: grau I (0 pontos)
    • > 15: grau II (1 ponto)
  • Presença de inflamação 
    • Edema ou hiperemia (1 ponto)
    • Erosões (2 pontos)
    • Colite segmentar associada a diverticulose (3 pontos)
  • Presença de complicações (4 pontos cada)
    • Rigidez
    • Estenose
    • Pus
    • Sangramento
  • Escore numérico final (somatório dos pontos anteriores) / Classificação
    • 1 – 3 pontos – DICA 1
    • 4 – 7 pontos – DICA 2
    • > 7 pontos – DICA 3

A elaboração da classificação no seu artigo original sofreu validação interna com boa concordância interobservador entre os principais pontos citados. Foi observada significativa correlação entre os níveis séricos de proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), calprotectina fecal e escala de dor com os escores de DICA mais elevados. 

Posteriormente a classificação ainda foi validada em estudos multicêntricos internacionais e em séries retrospectivas e prospectivas. As séries demonstram interessantes dados sobre a capacidade preditiva da classificação em relação a recorrência de diverticulite e necessidade de cirurgia

Risco de diverticulite em 3 anos 

  • DICA 1 – 3,3%   
  • DICA 2 – 11,6%
  • DICA 3 – 22%   

Risco de cirurgia em 3 anos 

  • DICA 1 – 0,15%   
  • DICA 2 – 3%  
  • DICA 3 – 11%   

Em um dos estudos, de modo interessante, ainda foi observado que pacientes DICA 2 quando submetidos a terapia baseada em mesalazina apresentaram redução do risco de diverticulite aguda – HR = 0.2103 (95% CI 0.122–0.364); e risco de cirurgia – HR= 0.459 (95% CI 0.258–0.818)

Por fim, fica claro o interessante papel potencial da classificação DICA na classificação da diverticulose e doença diverticular do cólon. A classificação usa dados simples e corriqueiros do exame endoscópico, com boa reprodutibilidade nos trabalhos apresentados. Indubitavelmente, ao promover a parametrização da DD, a classificação DICA permite ainda a realização mais fidedigna de estudos clínicos que possam alterar desfechos dessa doença. 

E vocês, já vem utilizando essa classificação em sua rotina? 

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Referências:

  1. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. Development and validation of an endoscopic classification of diverticular disease of the colon: the DICA classification. Dig Dis. 2015;33:68–76. 
  2. Tursi A. Diverticulosis today: unfashionable and still under-researched. Ther Adv Gastroenterol. 2016;9:213–28.
  3. Tursi A, Scarpignato C, Strate LL, Lanas A, Kruis W, Lahat A, Danese S. Colonic diverticular disease. Nat Rev Dis Primers. 2020;6:20.
  4. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: update 2018. Gastroenterology. 2019;156:254–72. 
  5. Ghorai S, Ulbright TM, Rex DK. Endoscopic findings of diverticular inflammation in colonoscopy patients without clinical acute diverticulitis: prevalence and endoscopic spectrum. Am J Gastroenterol. 2003;98:802–6. 
  6. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. International Consensus on Diverticulosis and Diverticular Disease. Statements from the 3rd International Symposium on Diverticular Disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2019;28(suppl. 4):57–66. 18. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. DICA Italian group. The “DICA” endoscopic classification for diverticular disease of the colon shows a significant interobserver agreement among community endoscopists. J Gastrointestin Liver Dis. 2019;28:23–7. 
  7. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. The DICA endoscopic classification for diverticular disease of the colon shows a significant interobserver agreement among community endoscopists: an International Study. J Gastrointestin Liver Dis. 2019;28(suppl. 4):39–44. 20. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. Predictive value of the Diverticular Inflammation and Complication Assessment (DICA) endoscopic classification on the outcome of diverticular disease of the colon: an international study. United European Gastroenterol J. 2016;4:604–13. 
  8. Tursi A, Violi A, Cambie’ G, et al. Risk factors for endoscopic severity of diverticular disease of the colon and its outcome: a real-life case-control study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2020;32:1123–9.
  9. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, Elisei W, Picchio M, Allegretta L, Annunziata ML, Bafutto M, Bassotti G, Bianco MA, Colucci R, Conigliaro R, Dumitrascu D, Escalante R, Ferrini L, Forti G, Franceschi M, Graziani MG, Lammert F, Latella G, Maconi G, Nardone G, Camara de Castro Oliveira L, Chaves Oliveira E, Papa A, Papagrigoriadis S, Pietrzak A, Pontone S, Poskus T, Pranzo G, Reichert MC, Rodinò S, Regula J, Scaccianoce G, Scaldaferri F, Vassallo R, Zampaletta C, Zullo A, Piovani D, Bonovas S, Danese S; DICA International Group. Prognostic performance of the ‘DICA’ endoscopic classification and the ‘CODA’ score in predicting clinical outcomes of diverticular disease: an international, multicentre, prospective cohort study. Gut. 2022 Jul;71(7):1350-1358.
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Especialista em Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, Ecoendoscopia e Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP).
Médico Endoscopista, Preceptor da residência médica do Hospital Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia


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4 Comentários

MARCELO SIMAS DE LIMA
MARCELO SIMAS DE LIMA 27/09/2023 - 8:00 pm

Medrado, parabens pelo Post, eu utilizo o escore DICA sempre que encontro a moléstia diverticular hipertonica do sigmoide. Entendo que a indicação cirurgica mudou e hoje em dia a sintomatologia fora da crise é tão ou mais importante que o número de crises. Eventualmente pode-se ter uma mesma crise mal resolvida. Com o CODA o DICA se mostrou uma ferramenta interessante para orientar tratamento.

Bruno Medrado
Bruno Medrado 31/10/2023 - 6:37 pm

Agradeço pelo excelente comentário Simas. Acredito na utilidade da classificação e o CODA pode ser uma ferramenta auxiliar nesse cenário. Temos estimulado aos residentes e colegas na utilização do DICA e ocasionalmente recebido pedidos médicos especificando a necessidade da classificação. Seria interessante ouvir outros comentários sobre como os colegas tem utilizado na prática.

Marcela Almeida Menezes de Vasconcellos
Marcela Almeida Menezes de Vasconcellos 09/04/2023 - 1:57 pm

Olá, Bruno

Tenho duas dúvidas quanto a este score.
Se o paciente tem divertículos no cólon direito e esquerdo, pontua na primeira variável 2 ou 1+2?
Em relação à segunda variável, ter mais ou menos que 15 divertículos por segmento, quais seriam os segmentos avaliados? Cólon direito e esquerdo?

Grata!!

Bruno Medrado
Bruno Medrado 18/05/2023 - 2:22 am

Oi Marcela. Obrigado pela pergunta.
O artigo que desenvolve a classificação propõe que os achados sejam diferenciados por segmento (direito x esquerdo), incluindo o número (> 15), por tanto, fazemos uso considerando o somatório ( 1 + 2) nos casos de acometimento de cólon direito e esquerdo. Para maior detalhamento, sugiro essa leitura (Development and Validation of an Endoscopic Classification of Diverticular Disease of the Colon: The DICA Classification. Digestive Diseases, 33(1), 68–76. doi:10.1159/000366039)

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