Endoscopia digestiva alta pré cirurgia bariátrica é mandatória ?

Endoscopia digestiva alta pré cirurgia bariátrica é mandatória ?
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– A obesidade representa importante fator de risco para diversas doenças do trato gastrointestinal: Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), hérnia hiatal, esôfago de Barrett, Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica, cirrose hepática e carcinoma hepatocelular, entre outras.

 

– A cirurgia bariátrica em pacientes apropriadamente selecionados resulta em perda de peso significativa e duradoura, assim como na resolução ou melhora das comorbidades relacionadas;

 

  • PORQUE REALIZAR

 

– Múltiplos estudos publicados têm demonstrado que endoscopia de rotina antes da cirurgia pode identificar uma variedade de condições – incluindo hérnia hiatal, esofagite, esôfago de Barrett, úlceras e tumores – que poderiam alterar o planejamento cirúrgico;

 

– Embora a maioria dos pacientes com anormalidades nesses estudos fosse assintomática, os achados endoscópicos resultaram em alteração da abordagem cirúrgica ou adiamento da cirurgia de 1% a 9% dos pacientes;

 

– Segundo a ASGE, pacientes com sintomas de DRGE, como queimação retroesternal, regurgitação, disfagia ou outros sintomas pós-prandiais que sugiram alguma patologia do trato gastrointestinal e/ou quem faz uso crônico de anti-secretores devem ser submetidos a endoscopia digestiva alta antes da cirurgia bariátrica;

 

– Lembrando ainda que guidelines atuais recomendam endoscopia digestiva alta para todos os pacientes com sintomas dispépticos, independente se irão se submeter a cirurgia ou não.

 

– O guideline da European Association for Endoscopic Surgery orienta que a endoscopia é aconselhável para todos os pacientes que serão submetidos a procedimentos bariátricos e recomendam fortemente para os que serão submetidos a Bypass Gástrico em Y de Roux;

 

  • PORQUE NÃO REALIZAR

 

– Mesmo com esses estudos, o valor da endoscopia de rotina antes da cirurgia bariátrica em pacientes assintomáticos, como rastreamento, permanece controverso. Considerando a relativa fraca correlação entre a maioria das lesões descobertas nas endoscopias de rastreamento com sintomas, o custo do procedimento, o fato de ser invasivo e o incentivo a avaliações secundárias desnecessárias por achados irrelevantes, muitos autores advogam por não realizar endoscopia em pacientes assintomáticos;

 

– Além disso, o risco da sedação em pacientes obesos mórbidos é maior devido a maior incidência de DPOC, apneia obstrutiva do sono, hipertensão pulmonar e doenças cardíacas. Portanto é de extrema importância que procedimentos endoscópicos neste grupo de pacientes sejam realizados em locais seguros, com um time de anestesistas bem treinado nas complicações que estes pacientes apresentam;

 

  • PESQUISA E TRATAMENTO DO H.PYLORI PRÉ-CIRURGIA

 

– Existem dados conflitantes sobre pesquisar e tratar o H.pylori antes da cirurgia bariátrica, com relação aos resultados cirúrgicos, e estudos adicionais são necessários;

 

– Um estudo com 422 pacientes submetidos a Bypass Gástrico em Y de Roux por laparoscopia demonstrou que a presença do H.pylori não estava associado ao aumento do risco de úlcera marginal ou gastrite do pouch;

 

– Outro estudo envolvendo 682 pacientes submetidos a gastrectomia vertical laparoscópica falhou em demostrar associação entre status do H.pylori e eventos adversos no pós-operatório. Portanto, segundo a ASGE, pesquisa e erradicação do H.pylori antes da cirurgia bariátrica deve ser individualizada;

 

– Porém deve ser lembrado que a erradicação do H.pylori é considerada como tratamento de primeira linha para sintomas dispépticos, mesmo antes da investigação endoscópica. Atualmente, a intenção do tratamento é evitar o surgimento de alterações pré-neoplásicas (gastrite atrófica e/ou metaplasia intestinal). Considerando que os esquemas antibióticos atuais erradicam a bactéria em cerca de 75% dos casos, é fortemente sugerido que se deve confirmar a erradicação.

 

  • POR FIM:

 

– A ASGE sugere que a decisão de realizar endoscopia pré-operatória deve ser individualizada em pacientes candidatos à cirurgia bariátrica, após discussão detalhada com a equipe da cirurgia, levando em consideração o tipo de cirurgia que será realizada (especialmente se a técnica deixará o estômago excluso).

 

– Não há evidências científicas que comprovem associação de H.pylori a complicações no pós-operatório. Porém, se for conduta do cirurgião investigar o H.pylori antes da cirurgia bariátrica, a erradicaçãoo deve ser confirmada, uma vez que cerca de 25% dos pacientes não conseguirão erradicar a bactéria com o primeiro tratamento.

Referências:

  1. De Palma GD, Forestieri P. World J Gastroenterol. Role of endoscopy in the bariatric surgery of patients 2014 Jun 28; 20(24): 7777–7784.
  2. Campos JM, Usuy Jr EN, Silva LB, Galvão-Neto M, Passos MCF. Gastroenterologia e Endoscopia Bariátrica Terapêutica 2017 . 59-62.
  3. ASGE guideline: The role of endoscopy in the bariatric surgery patient. Gastrointestinal Endoscopy. 2015 Volume 81, No. 5: 1063-1072.
  4. Papasavas PK, Gagne DJ, Donnelly PE, et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection and value of preoperative testing and treatment in patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2008;4:383-8.
  5. Almazeedi S, Al-Sabah S, Alshammari D, et al. The impact of Helicobacter pylori on the complications of lapaoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 2014;24:412-5.

 

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Foto de perfil de Livia Arraes

Especialista em Gastroenterologia pela FMUSP-RP
Especialista em Endoscopia Digestiva pela HC-FMUSP
Membro Titular da FBG e SOBED
Médica endoscopista do Hospital São Domingos
Médica endoscopista do Hospital Universitário Presidente Dutra-UFMA

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3 Comentários

  1. Foto de perfil de Renzo Feitosa Ruiz

    Olá, Livia. Muito bom post! Parabéns ! Você citou motivos para fazer e não fazer a EDA previamente a cirurgia. Gostaria de saber como você conduz esses casos. Solicita EDA ? Sim ou não ? E nos casos em que o H. pylori estava presente como você faz o controle de cura ?

    • Foto de perfil de Livia Arraes

      Olá, Renzo. Obrigada pela pergunta.
      Nos grupos em que trabalho, fazemos endoscopia com pesquisa de H.pylori de rotina em todos os pacientes que serão submetidos a cirurgia bariátrica, mesmo se a proposta cirúrgica não for deixar o estômago excluso, como na gastrectomia vertical. Acredito que, no Brasil, de forma geral, pela ampla disponibilidade do exame endoscópico e pela alta prevalência da infecção pelo H.pylori na nossa população, essa seja a conduta na maioria dos serviços.
      Para controle de cura, também fazemos endoscopia com pesquisa de H.pylori pelo teste da urease e por histopatologia, cerca de 2 meses após o tratamento.
      E você? Também faz endoscopia de rotina nesses pacientes?
      Um abraço,
      Lívia

  2. Foto de perfil de Renzo Feitosa Ruiz

    Oi, Lívia. Eu também tomo exatamente essa conduta; e pelas mesmas razões que você citou. Além disso, ainda realizo biópsias gástricas para o teste de urease com suspensão de medicamentos anti-secretores (inibidores
    da bomba de protões e antagonistas do receptor H2) por no mínimo duas semanas antes do exame, mesmo em pacientes que não se submeterão a cirurgia bariátrica. Estou me referindo a pacientes dispépticos. Essa conduta já tem sido amparada por alguns guidelines, dentre eles, o terceiro consenso brasileiro de H. pylori. Mas aí já entramos em um tópico mais vasto e controverso…

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