Endoscopia digestiva pediátrica: são necessárias biópsias de rotina?

Endoscopia digestiva pediátrica: são necessárias biópsias de rotina?
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Introdução

A endoscopia digestiva na população pediátrica apresenta algumas particularidades que a difere do exame em adultos. Em crianças e adolescentes, as doenças malignas são muito raras, sendo as doenças funcionais e as malformações congênitas as encontradas com maior frequência.

A endoscopia é uma especialidade em constante evolução. Apesar dos avanços nas últimas décadas, pouca atenção foi dada à eficiência e validade da realização de biópsias endoscópicas em áreas macroscopicamente normais em exames pediátricos. A rotina de realização de biópsias múltiplas aumenta os custos, a morbidade e a duração do procedimento.

Dúvida constante no dia a dia de quem realiza exames de endoscopia digestiva alta na população pediátrica é: biópsias múltiplas rotineiras, em exames com mucosa de aspecto normal, realmente são necessárias?

 

Discussão

A diretriz da Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), publicada em 2014, sugere a realização de biópsias rotineiras em endoscopias digestivas altas e baixas em crianças. No entanto, a recomendação foi baseada apenas em dois estudos, o que confirma os escassos dados encontrados na literatura.

Durante a realização de endoscopias digestivas altas em adultos, existe a tendência em somente realizar biópsias em áreas macroscopicamente anormais.

O contrário parece ocorrer na população pediátrica. Sheiko et al. publicaram em 2015, análise de 1.000 endoscopias digestivas altas em crianças e os autores mostraram que a não realização de biópsias em áreas macroscopicamente normais, perderia o diagnóstico de alterações histológicas em quase metade dos casos. Com isso, discutiram a considerável discrepância entre endoscopia e histologia na população pediátrica e recomendaram a manutenção da realização de biópsias endoscópicas rotineiras em crianças.

Em estudo brasileiro, ainda não publicado, que ocorreu na Universidade Estadual Paulista (Unesp – Botucatu/SP), os autores realizaram análise de 875 exames de endoscopia digestiva alta pediátricos com macroscopia normal, que foram realizadas biópsias para análise histológica e concluíram que se biópsias tivessem sido obtidas somente em áreas com mucosa anormal, não seria feito diagnóstico histológico em 53,9% dos casos (no esôfago em 36%, no estômago em 18,3% e no duodeno em 29,04%).

As alterações mais comumente encontradas foram:

  • Esôfago: esofagite, esofagite eosinofílica, esofagite por CMV e monilíase;
  • Estômago: gastrite, gastrite eosinofílica, atrofia, plasmocitose e Helicobacter pylori positivo;
  • Duodeno: duodenite, duodenite eosinofílica, giardíase e doença celíaca.

 

Alguns autores realizam discussões em sintomas específicos na indicação da endoscopia digestiva alta para crianças.  Em duas análises prospectivas, Thakkar et al. discutiram o impacto da realização de biópsias em EDA com indicação de dor abdominal em crianças, analisando 290 endoscopias digestivas e concluíram que houve alteração no manejo destes pacientes em 66% dos casos.

Em revisão sistemática publicada em 2007, Thakkar et al. concluíram que o rendimento diagnóstico em EDA em crianças com dor abdominal é pouco claro e baixo, que os estudos existentes até aquele momento eram inadequados, o efeito sobre a mudança no tratamento, qualidade de vida, melhoria da dor abdominal e a relação custo-eficácia são desconhecidos.

No Brasil, poucos centros realizam exames de endoscopia digestiva em crianças. No Sistema Único de Saúde (SUS), a situação é ainda mais difícil. Considerando-se que os poucos estudos pediátricos existentes mostraram uma baixa correlação entre os achados endoscópicos e histológicos, considerando os custos envolvidos e por tratar-se de exames invasivos, sugere-se que o potencial diagnóstico da endoscopia deva ser explorado ao máximo, com a realização de biópsias.

Em sua rotina diária, realiza exames endoscópicos pediátricos? Acredita que realizar múltiplas biópsias em exames de endoscopia digestiva alta pediátrica normais, é valido? Participe, deixando sua opinião nos comentários ou no mural.

 

Referências

  1. Dias da Silva, MG. Endoscopia pediátrica. Guanabara Koogan, 2006. P 101-18.
  2. Bittencourt PFS, Ferreira AR, Alberti LR, Neto JAF. Endoscopia Pediátrica. In: Endoscopia Digestiva – diagnóstica e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 2013. p. 115-126.
  3. Badizadegan K & Thompson KM. Value of information in nonfocal colonic biopsies. J Ped Gastroenterol Nutr, 53 (6): 679-83, 2011.
  4. Communication from the ASGE Standards of Practice Committee. Modifications in Endoscopic Practice for Pediatric Patients. Gastrointestinal Endoscopy, 79 (5): 1-12, 2014.
  5. Sheiko MA, Feinstein JA, Capocelli KE, Kramer RE. The concordance of endoscopic and histologic findings of 1000 pediatric EGDs. Gastrointestinal Endoscopy, 81(6): 1385-1391, 2015.
  6. Thakkar K, Chen L, Tessier EM, et al. Outcomes of Children After Esophagogastroduodenoscopy for Chronic Abdominal Pain. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:963–969.
  7. Thakkar K, Dorsey F, Gilger MA, et al. Impact of Endoscopy on Management of Chronic Abdominal Pain in Children. Dig Dis Sci (2011) 56:488–493.
  8. Thakkar K, Gilger MA, Shulman RJ, et al. EGD in Children With Abdominal Pain: A Systematic Review. Am J Gastroenterol 2007;102:654–661.

 

 

 

 

Rodrigo Corsato Scomparin

Universidade Estadual Paulista – UNESP.

Instituto do Câncer do estado de São Paulo – ICESP.

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Foto de perfil de Rodrigo C. Scomparin

Residência em Endoscopia Digestiva pela Universidade Estadual Paulista – UNESP.
Especialização em Endoscopia Oncológica no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP

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4 Comentários

  1. Foto de perfil de Ivan R B Orso

    Parabéns pelo post Rodrigo, acho importante ressaltar e embasar a importância da realização das biópsias na população pediátrica.
    Gostaria de saber quais os locais sugeridos para realização das biópsias seriadas nos exames normais e quantos fragmentos devemos coletar de cada área.
    Obrigado!

    • Foto de perfil de Rodrigo C. Scomparin

      Olá Ivan!
      Excelente pergunta.
      Na verdade, nota-se bastante discussão quanto ao número de biópsias e o local adequado da coleta da mesma, mas não existem recomendações oficiais. O guideline da ASGE cita apenas para realizar biópsias do esôfago, estômago e duodeno, sem fazer menção ao local e número.
      Na prática, realizo biópsias em duodeno (segunda porção e bulbo), estômago (antro e corpo), esôfago (distal e proximal), ao menos uma amostra de cada seguimento citado.
      Obrigado

  2. Foto de perfil de Renzo Feitosa Ruiz

    Olá, Rodrigo. Parabéns pelo post ! Muito bom mesmo !!! O estudo da UNESP que você citou inciuiu crianças de qual faixa etária ? Houve alguma relação entre a incidência de diagnósticos feitos com a idade dos pacientes ? Por exemplo, quanto mais novo o paciente, maior foi a incidência de diagnósticos histológicos realizados ? Abs.

    • Foto de perfil de Rodrigo C. Scomparin

      Olá Renzo!
      Excelente pergunta.
      Neste estudo, uma das análises realizadas foi em relação a idade. Foram incluídos pacientes pediátricos entre 0 e 18 anos. Para endoscopia digestiva alta, os pacientes que estavam entre 5 e 12 anos tiveram maior número de endoscopias realizadas e proporcionalmente o maior número de histologias alteradas.
      O estudo está em processo de publicação e assim que disponível colocarei aqui.
      Obrigado.

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