Na suspeita de câncer gástrico (CG), a endoscopia é principal ferramenta de diagnóstico. Também pode ser usado no rastreio do CG, porém, para que possa haver equilíbrio entre custo/risco e benefício, este rastreio deve ser limitado aos pacientes com alto risco.
Com a evolução dos conhecimentos sobre o CG, tem-se demonstrado o papel da atrofia gástrica com principal preditor do CG do tipo intestinal. Porém, o risco de câncer difere nos diferentes achados de atrofia (apenas de antro, de corpo, ambos, associado a infecção com H. pylori …), dificultando o manejo dos pacientes com tais achados.
Assim, um grupo de estudo formado por patologistas e gastroenterologistas ( the Operative Link of Gastritis Assesment – OLGA), propôs um sistema, baseado em uma gradação do fenótipo da gastrite atrófica encontrada, ao longo de uma escala evolutiva (estágios OLGA I a IV) capaz de predizer o risco crescente de CG.
O estadiamento OLGA leva em conta a severidade da atrofia (gradação histológica) e a localização endoscópica (topografia) das amostras colhidas. O estadiamento também apresenta informações sobre a possível etiologia da atrofia (autoimune, infecção por H. pylori, etc).
Os critérios utilizados para definir a atrofia gástrica e seu estadiamento podem ser avaliadas no quadro abaixo (figura 1)
As biópsias devem ser realizadas no mínimo em cinco locais e separadas em 3 frascos. Existe uma controvérsia a respeito dos locais onde devem ser coletadas as amostras do corpo gástrico (pequena e grande curvatura ou parede anterior e parede posterior).
Uma discussão a respeito desse assunto você pode encontrar nesse outro artigo: onde coletar as biópsias para estadiamento OLGA?
Nossa recomendação é:
- Pequena e grande curvatura de corpo (C1 e C2)
- Incisura angularis (A3)
- Pequena e grande curvatura de antro (A1 e A2)
Combinado os achados do estadiamento de atrofia nos diferentes locais anatômicos, criou-se o estadiamento OLGA (figura 2) :
Com base no estadiamento OLGA, podemos nos deparar com os seguintes cenários :
Estagiamento OLGA 0 : Não há achado de atrofia . Deve-se atentar ao achado histológico de “indeterminado para atrofia”, que pode ocorrer em infecções ativas por H. pylori , estando o tratamento indicado, e novas biópsias posteriores.
Estagiamento OLGA I : Estágio de atrofia mais baixo, detectado em biópsias. E geral, podem estar associados a infecção ativa por H. pylori, ou dificuldade de análise do material por uso associado de inibidos de bomba de prótons . Deve ser mencionada no laudo histológico, a suspeita de infecção por H. pylori mesmo na ausência do achado.
Estagiamento OLGA II : Combinação de achado em geral de atrofia em diferentes locais de biópsias, mas em geral, a atrofia mais comum em região mucosecretora. Carrega um baixo risco de evolução para CG.
Estagiamento OLGA III : Moderada atrofia nos dois compartimentos anatômicos, e mais comumente associado a metaplasia intestinal. Quando ocorre com atrofia 0 na área mucosecretora , em geral está associado a gastrite atrófica autoimune de corpo. Não é achado comum em população de baixo risco, pode estar associado a neoplasia não invasiva ou até avançada.
Estagiamento OLGA IV: É o achado de atrofia em todos os compartimentos anatômicos. Raramente encontrado em áreas de baixa incidência de CG. Os dados demonstram que os programas de vigilância devem ser reservados so pacientes incluídos nos grupos OLGA IIIe IV.
Classificação OLGIM
Mais recentemente, alguns grupos propõe o uso de uma classificação diferenciada, onde histologicamente o achado mais importante seria o de metaplasia intestinal, e a porcentagem que esta metaplasia está presente nas biópsias (variação chamada de OLGIM , figura 3 ). Por fim, também se discute a não necessidade de realização de biópsias da Incisura angularis.
Pessoalmente, entendo que o estadiamento OLGA é importante para definir o acompanhamento aos pacientes com atrofia, porém, há uma dependência grande do patalogista, que deve estar integrado a equipe de gastroenterologistas, o que pode ser problemático em muitas cidades brasileiras.
Você já teve experiência com o OLGA ? Acompanha algum paciente seguindo as condutas propostas ?
BIBLIOGRAFIA
1- Rugge M, Correa P, Di Mario F, El-Omar E, Fiocca R, Geboes K, Genta RM, Graham DY, Hattori T, Malfertheiner P, Nakajima S, Sipponen P, Sung J, Weinstein WVieth M. OLGA staging for gastritis: a tutorial. Dig Liver Dis. 2008 Aug;40(8):650-8.
2- Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, Ter Borg F, de Vries RA, Bruno MJ, van Dekken H, Meijer J, van Grieken NC, Kuipers EJ. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis. Gastrointest Endosc. 2010 Jun;71(7):1150-8.
3- Zhou Y, Li HY, Zhang JJ, Chen XY, Ge ZZ, Li XB. Operative link on gastrites assessment stage is an appropriate predictor of early gastric cancer. World J Gastroenterol. 2016 Apr 7;22(13):3670-8.
4- Rugge M, Fassan M, Pizzi M, Farinati F, Sturniolo GC, Plebani M, Graham DY. Operative link for gastritis assessment vs operative link on intestinal metaplasia assessment. World J Gastroenterol. 2011 Nov 7;17(41):4596-601.
Doutor em Gastroenterologia pela FM-USP.
Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo (HCFMUSP), Endoscopia Digestiva (SOBED) e Gastroenterologia (FBG).
Professor do curso de Medicina da Fundação Educacional do Município de Assis - FEMA.
Médico da clínica Gastrosaúde de Marília.
5 Comentários
Saudações cordiais, dr Guilherme.
Eu tinha entendido que o modo de estadiar a atrofia pelo OLGA tomava emprestado os locais de biópsia do sistema Sidney, uma vez que mudaria muto pouco a rotina dos serviços de endoscopia, ou seja , pequena e grande curvatura do antro. incisura angularis e parede anterior e posterior do corpo. Segue fac similie : “The OLGA proposal (basically consistent with theHouston-updated biopsy protocol [13]) consists in recommending (at least) five biopsy samples from: (1) the greaterand lesser curvatures of the distal antrum (A1–A2 = mucussecreting mucosa); (2) the lesser curvature at the incisuraangularis (A3), where the earliest atrophic–metaplasticchanges mostly occur; and (3) the anterior and posterior
walls of the proximal corpus (C1–C2 = oxyntic mucosa) – Rugge M, Correa P, Di Mario F, El-Omar E, Fiocca R, Geboes K, Genta RM, Graham DY, Hattori T, Malfertheiner P, Nakajima S, Sipponen P, Sung J, Weinstein WVieth M. OLGA staging for gastritis: a tutorial. Dig Liver Dis. 2008 Aug;40(8):650-8.
Francamente , sempre fiz conforme sua recomendação, incluindo a pequena curvatura do corpo, por dois motivos em particular: 1 ) aumenta a chance de demonstração da presença de h pylori; 2) capta mais precocemente o deslocamento da linha de “front” em decorrência da atrofia.
Durante uma curta passagem pela endoscopia pediátrica, aprendi que é necessário extrair o maior número de informações deste exame. Nesse sentido, a tomada de biópsias é uma obrigação nossa. Obrigado por compartilhar esse assunto.
GENTA, R.M.; GÜRER, I.E.; GRAHAM, D.Y. Geographical pathology of Helicobacter pylori infection: is there more than one gastritis? Annals Med, v. 27, p. 595-9,1995
ÁLVARES , MÔNICA et aL. Helicobacter pylori associated gastritis: topographical pattern, associated diseases and correlation with cagA status. J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.42 no.1 Rio de Janeiro Feb. 2006
Para evitar muitos frascos eu coloco as peças sobre papeis coloridos dentro de um mesmo frasco (Corpo / Antro / Incisura) e uma orientação para o patologista. Tem dado bons resultados.
Caro Antonio Hirt. Sou novo no grupo e ao ler seu comentário e por ser patologista, sugiro que passe a colocar os fragmentos sempre em frascos separados e com informação da área. Explico : ao colocar os frag. em papeis de cores diferentes, há o risco de descolarem e ocorrer mistura. Se os identifica pela cor do papel, lembro que o fixador pode modificar a cor dos papéis. Não se limite e peça mais frascos ao patologista com quem trabalhas. Para nós patologistas, a separação das amostras em frascos individualizados é mais segura. Abraço
Parabéns pelo artigo Guilherme. Tenho realizado biópsias de corpo e antro nos pacientes em que suspeito de gastrite crônica com atrofia e/ou metaplasia intestinal. Acredito que esses pacientes mereçam ser vigiados com endoscopias a cada 2-3 anos, dependendo da extensão e intensidade da atrofia.
Se o patologista não estiver habituado com sistema OLGA, a simples descrição preconizada pelo sistema Sidney já ajuda bastante. Cumpre salientar a importância de colocar os fragmentos de corpo e antro em frasco separados, pois a interpretação de atrofia/metaplasia de cada região é diferente.
Guilherme, este é um assunto muito interessante. Tenho duas perguntas. No Brasil, existe alguma recomendação para rastreamento do câncer gástrico? A segunda pergunta é: Em quais pacientes devemos aplicar este protocolo? No texto você comentou sobre pacientes de alto risco. Quem são eles?