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Estenoses benignas do cólon

por Joel Fernandez de Oliveira
por Joel Fernandez de Oliveira
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Ano 2020 Volume I Assuntos Gerais Colonoscopia Estenoses benignas do cólon

Introdução

Estenoses cólicas benignas não são tão raras em nossa prática clínica. A maioria dos casos é devido a anastomose colorretal, mas também pode ser secundária a doença de Crohn, doença diverticular, ou mesmo após ressecções endoscópicas extensas.

Etiologia

Anastomose colorretal: principal causa de estenose benigna, podendo ocorrer em 3,6% a 22% dos casos1 . Os fatores de risco mais comuns são obesidade, anastomoses baixas, diverticulite, infecção pélvica, radioterapia pós-operatória, anastomose mecânica, inadequada mobilização da flexura esplênica e fístulas locais. 2; 3; 4.

Doença de Crohn: estenoses sintomáticas ocorrem em cerca de um terço dos paciente após 10 anos de doença ativa5, sendo que nos pacientes pós-operatórios o local mais comum é na anastomose íleo-cólica6. Apesar de a cirurgia ter sido o tratamento padrão, a dilatação balonada pode evitar o tratamento cirúrgico em 1, 3 e 5 anos em cerca de 80%, 57% e 52% dos pacientes respectivamente7.

Doença Diverticular: secundária a repetidos episódios de inflamação, sendo o local mais comum o colon sigmoide. Importante lembrar que a presença de estenose não transponível ao colonoscópio, por si só, não é uma indicação cirúrgica absoluta.8.

Ressecção endoscópica extensa: evidências demonstram que dissecções endoscópicas submucosas (ESD) acometendo mais de 90% da circunferência do reto são um importante fator de risco de estenose local. Essa complicação pode ocorrer em 11,1% nas ressecções  ≥90% e <100% , e em 50% das totalmente circunferenciais9.

Endometriose: apesar da prevalência cada vez maior dessa doença, a obstrução é uma complicação muito rara (1,7% dos casos cirúrgicos) sendo que o tratamento cirúrgico deve ser a escolha10; 11.

Radioterapia: as estenoses são mais comuns na junção anorretal e o tratamento ciúrgico deve ser evitado, tendo em vista a dificuldade técnica e alta incidência de complicações12; 13.

Isquemia: os pacientes oligo ou assintomáticos devem ser apenas observados, pois a maioria apresentará melhora em 12 a 24 meses. Nos casos sintomáticos a dilatação balonada deve ser ser considerada e nos refratários a terapia cirúrgica14.

Preparo de cólon

Como a maioria desses paciente são assintomáticos o preparo tradicional pode ser realizado sem intercorrências. Entretanto, no caso de pacientes sintomáticos, com história de vômitos ou distensão abdominal, o preparo anterógrado não deverá ser realizado, sendo que, dois enemas devem ser suficientes15. Nos pacientes oligossintomáticos o preparo fracionado pode ser considerado.

Tratamento endoscópico

Dilatação digital ou instrumental: apesar dos bons resultados nos casos distais e simples16, a dilatação endoscópica deve ser a escolha nas estenoses acima de 4 cm da borda anal.

Dilatação Balonada:  principal técnica de tratamento endoscópico com resultados satisfatórios em cerca de três quartos dos casos17; 18. Deve-se sempre transpor a estenose com um fio-guia para o correto posicionamento do balão e no caso de estenoses longas e tortuosas a fluoroscopia poderá ser necessária19.  Idealmente, o objetivo é alcançar um diâmetro de 18 a 20 mm, preferencialmente através de sessões semanais com aumento gradual.

Dilatação balonada e injeção local de corticoide:  apesar da evidência bem documentada do uso local de triancinolona nos casos de estenose de esôfago, os resultados em colon são conflitantes20 . Porém, apesar do baixo nível de evidência, esta técnica pode ser considerada antes de uma abordagem cirúrgica agressiva.

Incisão endoscópica:  incluída nessa técnica estão a estenotomia, que consiste em incisões radiais (preferencialmente seguido da dilatação balonada), e a estenectomia, que configura a ressecção em arco ou mesmo anelar da área de fibrose (sem a necessidade de dilatação). Apesar dos bons resultados dessa técnica, com taxas de sucesso de até 98,4%23, ela deve ser limitada a estenoses curtas (<1 cm)24; 25; 26.

Prótese metálica:  apesar de ainda não ser possível a indicação rotineira desse tratamento, tendo em vista taxas de migração de até 70%27, nos casos de estenose refratária e especialmente associado a fístula, sem áreas de inflamação ou trajeto complexo, esta pode ser uma opção. A literatura ainda mostra relatos como ponte cirúrgica na diverticulite com estenose 28; 29; 30 e uso de stents de aposição luminal para estenoses severas, baixas (distais) e refratárias31; 32. Deve-se sempre manter uma margem distal de 2 cm acima do canal anal para evitar sintomas como tenesmo, dor anal e incontinência15.

Conclusão

A dilatação endoscópica balonada continua sendo uma modalidade segura e eficaz para o tratamento de estenoses benignas do cólon em pacientes selecionados. Para uma estenose fibrostenótica intestinal isolada com comprimento igual ou inferior a 5 cm, sem fistulização ou perfuração adjacente, a dilatação balonada deve ser considerada como terapia de primeira linha.

Em casos selecionados, outras terapias, como injeção intramural de corticóide, incisão endoscópica e colocação de próteses podem ser realizadas antes de se optar pela abordagem cirúrgica.

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Referências

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Joel Fernandez de Oliveira

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Endoscopista no Hospital Vila Nova Star, Hospital Nipo-Brasileiro, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Alta Excelência Diagnóstica e Clínica do Aparelho Digestivo.
Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Especialização em Endoscopia Oncológica no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP.
Residência médica em Endoscopia Gastrointestinal no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.


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Joel Fernandez de Oliveira

Endoscopista no Hospital Vila Nova Star, Hospital Nipo-Brasileiro, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Alta Excelência Diagnóstica e Clínica do Aparelho Digestivo. Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Especialização em Endoscopia Oncológica no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP. Residência médica em Endoscopia Gastrointestinal no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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