Fundoplicatura gástrica: como avaliar?

Fundoplicatura gástrica: como avaliar?
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Frequentemente recebemos pacientes submetidos a fundoplicatura (FPL) para avaliação pós-operatória. Apesar de parecer um exame relativamente simples, muitas vezes temos dificuldade em avaliar corretamente todas as características das fundoplicaturas, especialmente quando encontramos anormalidades ou complicações cirúrgicas.

 

Primeiramente, é preciso entender alguns princípios básicos da cirurgia:

  • A válvula é confeccionada com o fundo gástrico que passa posteriormente ao estômago
  • A fundoplicatura deve envolver cerca de 2-3 cm do esôfago distal
  • O ponto que segura a válvula deve “beliscar” a parede anterior do esôfago, para evitar que a mesma deslize para baixo
  • Aproximação dos pilares diafragmáticos (Hiatoplastia)

FPL cirurgia

Aspecto Endoscópico da Fundoplicatura Nissen (360o)

 

Visão Frontal

  • TEG deve estar sob zona de pressão, ou seja envolta pela fundoplicatura (admite-se como normal até 1 cm acima)
  • Transposição do endoscópio pela FPL ocorre com leve resistência, sem desvio do eixo e sem “degrau”

 

À Retrovisão (Fundoplicatura Nissen – 360o):

  • prega gástrica transversal envolvendo circunferencialmente o cárdia, justa ao aparelho e sem torções;
  • Sem torções significa: estar paralela às linhas brancas demarcatórias do endoscópio
  • Fundoplicatura intra-abdominal
  • Ausência de hérnia paraesofágica (hiatoplastia íntegra)

 

À Retrovisão (Fundoplicatura Toupet-Lind 270o):

  • prega gástrica transversal envolvendo parcialmente o cárdia;
  • Prega posterior menos robusta que a Nissen
  • Com os movimentos respiratórios pode ocorrer breves períodos de abertura da válvula, expondo a linha Z

 

Na Visão Frontal, a TEG deve estar sob zona de pressão, ou seja envolta pela fundoplicatura

Na Visão Frontal, a TEG deve estar sob zona de pressão, ou seja envolta pela fundoplicatura.

Na retrovisor, a FPL deve envolver a cárdia, abraçando o aparelho em quase 360o. Avaliar se a válvula está paralela à demarcação do aparelho ou se está torcida

Na retrovisão, a FPL deve envolver a cárdia, abraçando o aparelho em quase 360°. Avaliar se a válvula está paralela à demarcação do aparelho ou se não está torcida.

FPL parcial envolve o aparelho em menos de 360o, mas em mais de 180o (ou estaria desgarrada). O formato da FPL é da letra grega ômega.

FPL parcial envolve o aparelho em menos de 360 graus, porém em mais de 180 graus (ou estaria desgarrada). O formato da FPL é da letra grega ômega.

 

Com base nesses conhecimentos, fica mais fácil entender as anormalidades da cirurgia:

 

Fundoplicatura Desgarrada

A prega gástrica transversal não envolve o aparelho. A prega faz uma linha reta e um ângulo de 180o na cárdia. É comum a recidiva do sintomas do refluxo nesta situação.

Fundoplicatura desgarrada. Não envolve o aparelho.

Fundoplicatura desgarrada. Não envolve o aparelho.

 

Fundoplicatura Torcida

Prega gástrica (fundoplicatura) não está paralela às linhas de demarcação do endoscópio. Geralmente isto se deve a um erro técnico, onde não houve liberação adequada do fundo gástrico. Podem ocorrer sintomas como disfagia ou refluxo.

Fundoplicatura torcida. A prega gástrica deveria estar paralela às linhas brancas de demarcação do endoscópio. Neste caso está correndo em um sentido crânio-caudal, ou seja, torcida

Fundoplicatura torcida. A prega gástrica deveria estar paralela às linhas brancas de demarcação do endoscópio. Neste caso está correndo em um sentido crânio-caudal, ou seja, torcida.

 

Fundoplicatura Migrada

A fundoplicatura encontra-se íntegra, porém a hiatoplastia se abriu, permitindo a migração cranial da fundolicatura e da TEG em direção ao tórax. Muitas vezes, apesar desta complicação, os pacientes permanecem assintomáticos.

FPL migrada. Na visão endoscópica observa-se também uma hérnia para-hiatal

FPL migrada. Na visão endoscópica observa-se também uma hérnia para-hiatal.

 

Fundoplicatura deslizada (FPL gastro-gástrica ou Estômago bi-compartimentado)

Essa situação é relativamente comum mas as pessoas tem dificuldade em diagnosticar, talvez por desconhecer o termo.

A fundoplicatura deve envolver o esôfago distal e a linha Z. Mas ela pode deslizar (descer) e ficar abraçando o próprio estômago. Na visão endoscópica frontal, observa-se a TEG 2 cm ou mais acima da zona de constricção (como uma hérnia hiatal). Na retrovisão, observa-se a fundoplicatura intra-abdominal, ou seja, ela não está migrada e nem desgarrada.

Fundoplicatura deslizada. A TEG está acima da zona de constricção. Nota-se um pouco gástrico e depois uma segunda constrição, correspondente à válvula.

Fundoplicatura deslizada. A TEG está acima da zona de constricção. Nota-se câmara gástrica herniada e à retrovisão o aspecto da fundoplicatura é normal.

Fundoplicatura deslizada. A TEG está acima da zona de constricção. Nota-se câmara gástrica herniada e à retrovisão o aspecto da fundoplicatura é normal.

 

 

Presença ou não de Hérnia para-esofágica

A fundoplicatura pode estar íntegra, em posição intra-abdominal, não desgarrada, mas a hiatoplastia pode ter se alargado, permitindo a herniação de parte do fundo gástrico para o tórax. Notam-se pregas gástricas correndo em direção à hiatoplastia e “caindo” na cavidade torácica.

Fundoplicatura intra-abdominal e não desgarrada, porém com hérnia para-hiatal

Fundoplicatura intra-abdominal e não desgarrada, porém com hérnia para-hiatal.

 

RESUMO DA AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA

 

TEG x FUNDOPLICATURA

  • TEG está sob zona de pressão, ou seja, envolta pela fundoplicatura
  • TEG está fora da zona de pressão, ou seja, acima da fundoplicatura. Se > 2 cm acima, concluímos como FPL deslizada

 

POSIÇÃO DA FUNDOPLICATURA

  • Fundoplicatura intra-abdominal
  • Fundoplicatura parcialmente migrada
  • Fundoplicatura totalmente migrada

 

DESCRIÇÃO DA FUNDOPLICATURA

  • Fundoplicatura envolve completamente a cárdia
  • Fundoplicatura envolve parcialmente a cárdia
  • Fundoplicatura completamente desgarrada
  • Fundoplicatura torcida

 

PRESENÇA DE HÉRNIA PARAESOFÁGICA

  • Presente
  • Ausente

 

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Médico Endoscopista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Médico Endoscopista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Doutor em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Contato: bruno.endoscopia@gmail.com
www.cpe.med.br

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15 Comentários

  1. Ótima revisão, Bruno! Nos seus laudos, na conclusão, você enumera cada um desses itens do resumo ou apenas conclui fundoplicadura não migrada e não desgarrada, ou algo assim?

  2. Luiz, quando esta normal eu não enumero não. Apenas digo integra, ou em bom aspecto, ou como vc disse: não desgarrada e não migrada. Na descrição coloco se esta intra-abdominal, se envolve total ou parcial a cárdia e se está justa ao aparelho.
    Outro ponto importante: muito cuidado em descrever valvula parcialmente desgarrada, pois não sabemos se o cirurgião optou por uma FPL parcial ou total. Prefiro concluir como fundoplicatura parcial nesses casos.

  3. Ótima revisão !!!! Excelente !!!

  4. Muito bom, Bruno.. Visão simplificada e didática para questões cotidianas.

  5. Parabens Dr. Bruno. Ótima revisão. Bom trabalho.

  6. Otima revisao sobre fundoplicaturas!!

  7. Excelente revisão!! Ótimo para nosso dia-a-dia!! Parabéns!!!

  8. Parabéns Bruno! Revisão bem didática e objetiva!

  9. Parabéns Dr. Bruno . Ótima revisão!!!

  10. Muito boa revisão !!!

  11. Parabéns pela excelente revisão Bruno! Muito útil. Abraço.

  12. Muito bom! Tema muito frequente em nosso dia a dia, mas pouco discutido. Excelente ideia. Abraço e parabéns pelo trabalho.

  13. Parabéns pela excelente revisão. Continuem assim.

  14. Excelente revião e pouco discutida e aplicada em nosso meio.

  15. Excelente material. Objetivo e esclarecedor.

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