HDA: guia resumido de condutas desde admissão à alta hospitalar

HDA: guia resumido de condutas desde admissão à alta hospitalar
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A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como o sangramento intra-luminal proximal ao ligamento de Treitz. Quanto à etiologia, pode ser classificada em HDA varicosa e HDA não-varicosa. Hematêmese e melena são sinais e/ou sintomas gerais da HDA.

Os diagnósticos mais frequentes são: úlcera péptica (37-55%), erosões gastroduodenais (6-24%), varizes gastroesofágicas (10-23%), esofagite (4-6%).

 

AVALIAÇÃO INICIAL

  • Obtenção da história clínica, exame físico com toque retal, e dos parâmetros hemodinâmicos (PA, FC, SatO2).
  • Hemograma, coagulograma, eletrólitos (sódio, potássio), uréia, creatinina.
  • Tipagem sanguínea nos casos com suspeita de sangramento volumoso.
  • Internação em UTI: idosos, com comorbidades, sangramento varicoso ou grave.
  • Proteção das vias aéreas com IOT: hematêmese volumosa ou rebaixamento do nível de consciência.

 

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO

Utilização do escore de Glasgow-Blatchford (EGB), ver tabela abaixo:

Tabela: Escore de Glasgow Blatchford.

Tabela: Escore de Glasgow Blatchford.

  • Se EGB ≥ 1: casos de alto risco de intervenção ou morte, com sensibilidade > 99%.
  • Se EGB = 0 casos de baixo risco e podem receber alta precoce, com realização da EDA ambulatorialmente no dia seguinte.

 

RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA

  • Obter dois acessos periféricos calibrosos para infusão de soluções cristalóides.
  • Objetivo de alcançar uma PAS de 90 a 100 mmHg e FC abaixo de 100 bpm.

 

HEMOTRANSFUSÃO

  • Transfusão de hemácias para manutenção de Hb sérico entre 7 e 8 g/dL.
  • Idosos ou cardiopatas podem necessitar de níveis mais altos de hemoglobina.
  • Transfusão de plaquetas e plasma fresco congelado, uso de vitamina K ou sulfato de protamina, devem ser considerados nos pacientes com distúrbios da coagulação e sangramento grave.
  • Não há consenso para a correção da coagulopatia e plaquetopenia nos pacientes cirróticos com HDA.

 

LAVAGEM COM SONDA NASOGÁSTRICA

  • O aspirado pela SNG sem sangue não exclui a necessidade de EDA.
  • Pode ser considerada na necessidade de lavagem da câmara gástrica para remoção de resíduos, sangue e coágulos com objetivo de facilitar o exame endoscópico.

 

DROGAS PROCINÉTICAS

  • Casos de HDA e suspeita de terem quantidade significativa de sangue e coágulos na câmara gástrica.
  • Eritromicina intravenosa (IV) na dose de 250 mg, diluída em 100 mL de soro fisiológico (0.9%), com infusão em 30 min e cerca de 30 a 60 min antes da EDA.

 

INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS

  • Na suspeita de HDA não-varicosa.
  • Iniciar a infusão do IBP anteriormente a EDA.
  • Omeprazol em altas doses: bolus de 80 mg, seguido por 8 mg/h
  • Manter o IBP IV em altas doses por 72 h nos casos de UP com Forrest IA, IB, IIA e IIB

 

Tabela: Classificação de Forrest.

Tabela: Classificação de Forrest.

 

INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI

  • Todos os casos de HDA por úlcera péptica (UP) devem ser pesquisados para a infecção por H. pylori, e se for constatada o tratamento deve ser oferecido.
  • Teste rápido com urease realizado durante a EDA é o mais utilizado na prática clínica, por ser de baixo custo, com rápido resultado e fácil execução.

 

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

  • Nos pacientes cirróticos com HDA, com ou sem ascite.
  • Norfloxacino 400 mg por via oral, 2x ao dia, por 7 dias.
  • Pacientes com cirrose hepática avançada e HDA: ceftriaxona intravenosa (1g/dia)  por 7 dias.

 

DROGAS VASOATIVAS

  • Na suspeita de HDA varicosa.
  • Iniciar infusão anteriormente a EDA.
  • Terlipressina com dose de ataque IV de 2 mg, com dose de manutenção a cada 4 horas de acordo com o peso corporal: 1,0 mg para pacientes com até 50 kg, 1,5 mg para pacientes entre 50 e 70 kg ou 2,0 mg para pacientes com mais de 70 kg.
  • A terlipressina deve ser mantida até que o sangramento tenha sido controlado por 24 horas. E a duração da terapia medicamentosa poderá estender-se por até 5 dias.

 

EDA NA HDA NÃO-VARICOSA

  • EDA deve ser realizada nas primeiras 24 horas.
  • Em pacientes de alto risco de eventos adversos, dado por EGB ≥ 12, EDA deve ser realizada nas primeiras 12 horas.
  • A terapêutica endoscópica nos pacientes com UP está indicada se: Forrest IA, IB e IIA.
  • Considerar terapia endoscópica se UP com Forrest IIB, especialmente nos pacientes com alto risco de ressangramento.
  • Dar preferência para uso da terapia combinada (injeção de adrenalina + segundo método), ou monoterapia com método térmico ou hemoclipe.

“Second-look” endoscópico

  • Não realizar de rotina.
  • Considerar em pacientes selecionados com alto risco de ressangramento.

 

EDA NA HDA VARICOSA

  • EDA deve ser realizada nas primeiras 12 horas.
  • Dar preferência ao uso da ligadura elástica.
  • A escleroterapia deve permanecer como opção quando a ligadura não é disponível ou quando esta não é possível devido à dificuldade técnica.
Figura: ligadura elástica de variz esofágica.

Figura: ligadura elástica de variz esofágica.

Figura: Esclerose de variz esofágica.

Figura: Esclerose de variz esofágica.

 

EDA na HDA varicosa por varizes gástricas

  • Hemostasia com injeção de cianoacrilato.

 

SANGRAMENTO PERSISTENTE E RESSANGRAMENTO

  • Uma segunda tentativa de tratamento endoscópico pode ser realizada. Deve-se considerar a utilização de método terapêutico endoscópico diferente do utilizado anteriormente.
  • Se a hemorragia não for interrompida rápida e efetivamente com a segunda terapêutica endoscópica, deve-se proceder com a realização de medidas de resgate.
  • Medidas de resgate na HDA não-varicosa: embolização por arteriografia e cirurgia.
  • Medidas de resgate na HDA varicosa: uso temporário de balão de SengstakenBlakemore (máx de 24h)TIPS e Cirurgia.

 

ANTES DA ALTA HOSPITALAR NA HDA NÃO-VARICOSA

  • IBP oral de acordo com achados da EDA.
  • Tratamento da infecção por H. pylori em casos de UP.

 

ANTES DA ALTA HOSPITALAR NA HDA VARICOSA

  • Iniciar propranalol assim que haja compensação hemodinâmica. A dose inicial é 20 mg, por via oral, a cada 12 horas, e deve ser titulada para a dose máxima tolerada pelo paciente.
  • Ligadura elástica a cada 1 a 3 semanas até erradicação das varizes esofágicas.
  • Casos de varizes de fundo gástrico: profilaxia secundária com injeção de cianoacrilato.
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Foto de perfil de Matheus Franco

Advanced Endoscopy Fellowship na Cleveland Clinic, Ohio, EUA.
Mestre pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM.
Especialização em endoscopia oncológica no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP.

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11 Comentários

  1. Excelente Matheus, parabéns! Muito didático.

  2. Parabens pela revisão lógica sobre conduta terapêutica nas HDA.

  3. Monstro!

  4. Parabéns pela Revisão, Matheus! Resumido de forma clara, objetiva e prática!!

  5. Excelente chefe!

  6. Parabéns Matheus! Muito bom!
    Poderia acrescentar algo mais sobre o tratamento das varizes de fundo gástrico! Quando tratar e como? Poderia ter dado maior atenção!

  7. Foto de perfil de Matheus Franco

    Pessoal obrigado pelos comentários!
    André,
    O tratamento endoscópico de escolha no sangramento agudo das varizes gástricas de fundo (tipo GOV2 e IGV1) é a injeção de cianoacrilato, geralmente com uma dose de 1 mL por punção. A preparação mais utilizada na nossa prática é o N-butil-2 Cianoacrilato (Histoacryl®) diluído em parte igual (1:1) de lipiodol (Lipiodol Ultra Fluid®).

    A taxa de sucesso no controle do sangramento é de 89 a 100% dos casos, com ressangramento em até 30%.
    A prevenção do ressangramento por VG de fundo deva ser realizada com injeções repetidas de cianoacrilato, com intervalos de uma a três semanas, até a obliteração dos vasos, que ocorre em média após uma a três sessões.

  8. Qual sua experiência e o q tem na literatura sobre histoacryl em crianças abaixo de 25kg?

  9. Obrigado pelos esclarecimentos!
    Parabéns mais uma vez

  10. Foto de perfil de Matheus Franco

    Caro André, particularmente não tenho experiência com injeção de cianoacrilato em crianças menores que 25 kg.
    Com relação a literatura, existe respaldo para esta técnica em crianças, apesar de haver poucos trabalhos publicados.
    O mais interessante que achei foi esse publicado este ano:

    Oh SH, et al. World J Gastroenterol. 2015 Mar 7;21(9):2719-24.

    É uma série de 21 pacientes com 47 episódios de sangramento por varizes gástricas.
    A mediana da idade foi de 8.7 anos, e a média de peso foi de 21 kg.

    Foi utilizado cianoacrilato com volume médio de 0.3 mL (variando de 0.1 a 0.5 mL), que foi diluído com 0.5 ou 0.8 mL de lipiodol, sendo necessário apenas 01 injeção na grande maioria dos casos (89%).

    A taxa de hemostasia do sangramento agudo por varizes gástricas foi de 95.7%.

    Ressangramento ocorreu em 11 pacientes (52.4%),
    com duração média da hemostasia de 11.1 ± 11.6 meses (variação: 1.0-39.2 meses).

    Não houve complicações graves, como embolismo, com essa terapia. Ocorreu apenas dor abdonimal em 01 paciente (4.8%).
    No acompanhamento, houve 01 morte relacionada ao sangramento varicoso.

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