Manometria esofágica de alta resolução: principais vantagens em relação à convencional e uma breve interpretação da classificação de Chicago

Manometria esofágica de alta resolução: principais vantagens em relação à convencional e uma breve interpretação da classificação de Chicago
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Recentemente, a manometria de alta resolução (MAR) tornou-se disponível para a avaliação da motilidade esofágica. O cateter da MAR é composto por vários sensores de pressão estreitamente espaçados (≤1 cm de intervalo nas regiões do esfíncter e 1 a 2 cm de intervalo nas regiões do corpo esofágico), registrando a pressão esofágica sem lacunas significativas dos dados ao longo do comprimento de todo o esôfago. As pressões obtidas são representadas graficamente e depois transformadas em imagens espaço-temporais das pressões esofágicas codificadas por cores (“Clouse plots”) (Fig. 1). A MAR aumentou substancialmente a resolução espacial comparada à manometria convencional com 8 sensores de pressão. Além disso, a apresentação dos dados manométricos através das “Clouse plots” revela a anatomia funcional da junção esofagogástrica (JEG) de maneira visualmente intuitiva (Fig. 2).

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Figura 1. À esquerda, observa-se a disposição do cateter de MAR ao longo do comprimento do esôfago. No centro, nota-se a representação gráfica das curvas pressão x tempo. À direita, nota-se a representação espaço-temporal dos traçados da manometria de alta resolução codificada por cores (“Clouse plots”)

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Figura 2. Identificação dos marcos anatômicos através da MAR: esfíncter superior do esôfago (ESE), ponto de inversão da pressão (PIP) e esfíncter inferior do esôfago (EEI)

As principais vantagens da MAR em relação à manometria convencional são:

–   Permite localização mais fácil e imediata de marcos anatômicos como os esfíncteres superior e inferior;

–   É possível aquisição simultânea de dados referentes ao esfíncter superior, corpo esofágico e esfíncter inferior do esôfago;

–   Proporciona maior conforto ao paciente devido ao tempo reduzido de exame e pela ausência de necessidade de tração do cateter a cada centímetro;

–   Não sofre influência de artefatos de movimento.

–  Identificação de fenótipos clinicamente relevantes, como os subtipos de acalásia, que possuem respostas terapêuticas distintas. (Fig. 3)

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Figura 3. Subtipos de acalásia. Em A, tipo I, com ausência de contratilidade; em B, tipo II, com panpressurização esofágica e, em C, tipo III, com contrações prematuras. Nos três casos, observa-se prejuízo do relaxamento da JEG.

A avaliação da peristalse esofágica e do relaxamento do esfíncter inferior do esôfago (EIE) é feita através da identificação de diferentes variáveis, conforme proposto pela Classificação de Chicago. Este sistema foi desenvolvido para facilitar a interpretação dos estudos de alta resolução, concomitante à adoção generalizada desta tecnologia para prática clínica. No último ano, o Grupo de Trabalho  Internacional em MAR publicou a terceira versão da classificação (CC v.3.0). As principais medidas consideradas são demonstradas a seguir (Tab. 1).

Tabela 1. Medidas utilizadas na Classificação de Chicago v. 3.0

De acordo com os achados manométricos, são inferidos os distúrbios funcionais e os respectivos diagnósticos clínicos. Esta etapa deve obedecer a um fluxograma hierárquico, que classifica as desordens sequencialmente por ordem de prioridade, a saber (Fig. 4):

1) Desordens que obstruem o fluxo da JEG: caracterizadas por IRP acima do limite superior de normalidade. Dividem-se entre os subtipos de acalásia (I, II e III) e obstrução da via de saída da JEG.

2) Desordens maiores da peristalse: nunca encontradas em indivíduos sadios. Compreendem peristalse ausente, espasmo esofageano distal e Jackhammer esophagus.

3) Desordens menores da peristalse: caracterizadas por prejuízo da depuração esofágica. Incluem a motilidade esofágica ineficaz e a peristalse fragmentada.

Figura 4. Análise hierárquica da motilidade esofágica: CC v 3.0. As desordens que obstruem o fluxo da JEG estão representadas em vermelho, as desordens maiores da peristalse em laranja e as desordens menores da peristalse em amarelo.

Referências

  1. Fox MR, Bredenoord AJ. Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into clinical practice. Gut. 2008;57(3):405-23.
  2. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJ, Pandolfino JE; International High Resolution Manometry Working Group. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil. 2015;27(2):160-74.
  3. Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ, Pandolfino JE, Schwizer W, Smout AJ; International High Resolution Manometry Working Group. Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography. Neurogastroenterol Motil. 2012;24 Suppl 1:57-65.
  4. Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure topography: the Chicago Classification. J Clin Gastroenterol. 2008;42(5):627-35.

 

 

 

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Foto de perfil de Natalia Sousa Freitas

– Médica Assistente do Laboratório de Investigação Funcional do Esôfago (LIFE) do Hospital das Clínicas de São Paulo
– Membro titular da FBG e SOBED
– Doutoranda do programa de ciências em gastroenterologia da USP

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5 Comentários

  1. Foto de perfil de Renzo Feitosa Ruiz

    Ola, Natália. Parabéns pela abordagem sucinta e didática de um tema tão específico. Gostaria de te fazer uma pergunta. Na manometria convencional não levamos muito em consideração os achados do esfíncter esofageano superior. Isso mudou com o advento da MAR ? Acha que ela nos fornece informações que podem ser úteis para terapeutica clinica quando associada a um degutograma por exemplo. Novamente, parabéns !!!

    • Foto de perfil de Natalia Sousa Freitas

      Olá Renzo! Muito bom levantar este tópico!
      De fato, a manometria de alta resolução tem sido recentemente empregada para a avaliação das desordens da deglutição faríngea, quando associada a estudos de videofluorografia, concomitantemente. Este novo método se chama manofluorografia. Há pouco tempo, o grupo de Chicago desenvolveu novos parâmetros dos estudos de manometria de alta resolução para a avaliação faríngea. Em 2016, parâmetros de normalidade para essas medidas foram publicadas em um grupo de indivíduos sadios (Neurogastroenterol Motil. 2016, 28(5): 721-31). A avaliação é bem mais detalhada do que os valores de pressão de repouso medidos durante o estudo de manometria convencional e incluem: o vigor da contratilidade faríngea, a pressão de fechamento velofaríngea e da base da língua, o integral de relaxamento do ESE (que corresponde à medida IRP para o EIE), dentre outras. Sem dúvidas, a aplicação e validade dessas medidas para a utilização rotineira na prática clínica ainda precisa ser melhor estabelecida.

  2. Foto de perfil de Bruno Martins

    Parabéns pela revisão Natália! Para mim quase tudo é novidade. Aprendi bastante.
    A manometria de alta resolução ainda não está amplamente disponível, correto? Perguntas:
    1. A manometria convencional consegue estratificar as desordens motoras conforme orientação da classificação de Chicago?
    2. Quais casos vc acha que melhor se beneficiariam da MAR?
    Abs.

    • Foto de perfil de Natalia Sousa Freitas

      Oi, Bruno! Obrigada pelo comentário! Realmente a manometria de alta resolução (MAR) não está amplamente disponível e ainda exibe um custo bem alto no Brasil. Com relação às perguntas:
      1. A manometria convencional não consegue classificar os distúrbios motores de acordo com a Classificação de Chicago, que em sua abordagem hierárquica, baseia-se inicialmente na avaliação do IRP (Integrative Relaxation Pressure), uma medida que não dispomos na manometria convencional, onde o relaxamento do esfíncter inferior do esôfago se dá visualmente e através da medida da sua pressão residual. No entanto, a manometria convencional, com sua classificação tradicional, é capaz de identificar os distúrbios manométricos e de atender às demandas dos clínicos que a solicitam com grande propriedade.
      2. A meu ver, quem mais se beneficia da MAR são pacientes com suspeita de acalásia, pois é possível a identificação de fenótipos clínicos com respostas terapêuticas distintas. Na manometria convencional, identificamos apenas os subtipos I e II (megaesôfago avançado e não avançado). Ainda pacientes com distúrbios hipercontráteis, pois o diagnóstico de Jackhammer esophagus só pode ser dado na MAR. Além disso, já foi demonstrado que os tradicionais achados manométricos de esôfago em quebra-nozes podem ser encontrados em indivíduos sadios.

  3. Foto de perfil de renata freire de barros

    Gostei muito da abordagem muito didática !Parabéns !!
    Você também realiza a manometria anorretal? Gostaria de saber se existem grandes diferenças na convencional e na de alta resolução!

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