Reações Alérgicas em Endoscopia

Reações Alérgicas em Endoscopia
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A sedação é um procedimento extremamente comum e necessário para realização dos procedimentos endoscópicos. Porém, sempre que administramos uma medicação ao paciente há o risco de uma complicação crítica: a anafilaxia.

Trata-se de uma reação alérgica que ocorre minutos ou até horas após a aplicação de medicamentos . Caso se agrave, pode levar a complicações e até ser fatal.

A incidência varia bastante de 1/500 até 1/5000 dependendo das drogas utilizadas.  Casos graves de anafilaxia podem ter taxas de mortalidade de até 6%.

 

Agravantes durante a Sedação em Endoscopia:
  • Vários fármacos sendo administrados ao mesmo tempo.
  • Desvio de atenção para outras ações.
  • Cobertura do corpo do paciente
  • Patologias associadas.
Fatores favorecedores: Histaminase e IgE
  • Idade: 30 e 50 anos.
  • Sexo feminino  – Bloqueador neuromuscular (alvejantes e cosméticos )
  • Ansiedade
  • Atopia ( asma infantil e rinite )
  • Alergia alimentar e medicamentosa.
  • Anestesias gerais repetidas.
  • ‘’Extrofia de bexiga e espinha bífida ‘’
  • Beta-bloqueadores e  bloqueadores h2
  • Tabaco ( hiper-reatividade brônquica)
  • Gravidez (Placenta é rica em  histaminases e IgE não atravessa placenta( feto sofre consequências das desordens hemodinâmicas e hipóxicas materna ) **Obs: IgG passa a placenta (reações as dextranas)
  • Prolapso de valva mitral – arritmias

 

 

MECANISMOS

Origem imunológica :

  • IgE (anafiláticas )
  • IgG e IgM  – ativando a via clássica do complemento ( anafilactóides )

 

Origem não imunológica:

  • Ativação da via alternativa do complemento
  • Histaminoliberação direta

 

**Obs: Não distinguíveis pelo quadro clínico

 

 

QUADRO CLÍNICO

Início em segundos ou até 30 minutos ou mais em contato por outras vias (látex 40 a 120 minutos )

 

**Obs: edema visível ( > 1mm) -generalizado em mucosas; subcutâneo e mucosas indica  perda de 1,5L pro extravascular e pode levar à queda brusca de pressão arterial (choque)

 

Substância Relativamente Seguras:

  • Etomidato, midalozam e cetamina
  • Opióides, exceto morfina e meperidina
  • Anestésicos locais amida – incidência rara ( conservantes ou antioxidantes geralmente)
  • Neurolépticos: inibem h-N-metil-transferase
  • O propofol normalmente não causa liberação histamínica, mas reações anafilactóides foram relatadas em pacientes com múltiplas alergias medicamentosas.

 

Antibióticos :

  • Penicilinas: Reações anafiláticas – 0,4 a 1,5: 10.000 exposições; Mortalidade – 0,4 a 1,5:1.1000.000;
  • Cefalosporinas : reação cruzada a penicilina em 20%
  • Sulfonamidas : reações anafilátivas graves
  • Vancomicina: Depressão miocárica direta e também pode haver histaminoliberação

 

Contrastes Radiológicos :

  • Incidência 5 a 8% quando administrados por via endovenosa.
  • Baixa incidência quando utilizados na via biliar.
  • Mortalidade: 2 a 6: 10.000

 

Alergia à Derivados de látex :

  • Incidência: 2,9 a 17%
  • Mediada por IgE – anafiláticas
  • Contato: cutâneo, mucoso ou inalatório
  • Clínica:  Alteração hemodinâmica e ou respiratória sem explicação
  • Fatores de risco: Profissionais da saúde, pessoas com múltiplas sondagens ou cirurgias repetidas.
  • 69% são atópicos e reação cruzada a frutas

 

 

TRATAMENTO

Profilaxia :

  • Paciente sem tratamento :  Difenidramina 50mg – 1h + Prednisona 50mg  8/8h
  • Com tratamento : acréscimo de efedrina 25mg VO 1h antes ou cimetidina 300mg VO 1h antes

Anti-H1:  Desloca a curva dose-resposta à histamina ( Difenidramina 50mg- 16/24h antes do procedimento )

Corticóides devem ser iniciados pelo menos 24h antes do procedimento

Tratamento Primário :

  • Suspensão imediata  da administração dos fármacos
  • Permeabilidade das vias aéreas : Fornecer 02 a 100%
  • Expansão Volêmica: 1 a 4L de cristalóides ( 10/15 min)
  • Posicionamento: Céfalo- declive ( trendelemburg)+ MMii elevados
  • Adrenalina : 0,2 a 0,5mg EV + bolus de 0,1 a 0,2 até  obtenção do efeito desejado
  • Salbutamol( spray)
  • Aminofilina: 5mg/kg
  • Lidocaína com adrenalina – na sonda de intubação

 

Tratamento secundário :

  • Corticóides: 500mg a 1g de metilprednisolona ou 500mg a 1g de hidrocortisona
  • Bicarbonato de sódio: Apenas em colapso persistente ou acidose metabólica
  • Dopamina, Noradrenalina, dobutamina, isoproterelol ( conforme indicação )
  • Controle: Durante 12h pelo menos

Reconhecer a ocorrência de uma reação anafilática em um paciente sedado é tarefa muitas vezes caracterizada como difícil e a sua suspeita sempre deve ser acompanhada de tratamento agressivo. Reposição volêmica vigorosa associada ao uso de epinefrina são os pilares do tratamento e essas medidas não devem ser postergadas. Apesar de raras, essas reações apresentam um alto índice de complicações. Assim, médicos endoscopistas devem estar preparados para instituir as condutas  iniciais e estabilizar o paciente até a chegada de ajuda no caso de anafilaxia.

 

 

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Referências

GarrisonJC-Histamina,Bradicinina,5-Hidroxitriptaminae Seus Antagonistas, em: Goodman LS, Gilman A- As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,1990; 378-394. Pereira AMSA – Reações Anafiláticas e Anafilactóides, em: Gozzani JL e Rebuglio R -SAESP Curso de Atualização e Reciclagem.SãoPaulo,Atheneu,1991; 368-376

Bauman LA, Arnold WP- Health and Safety for Anesthesia Personnel, em: Morell RC, Eichhorn JH – Patient Safety in Anesthetic Practice. New York, Churchill Livingstone, 1997;475-477 Berry AJ, Katz JD- Hazards of Working in the Operating Room, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK – Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997;73

Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7a Ed, 2011.

Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, 2013.

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Foto de perfil de Mauro da Cruz Assad Monteiro
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Graduado pela Faculdade de Medicina de Teresópolis/RJ ( UNIFESO)
Residência Médica em Anestesiologia pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Marília/ SP
Título de Especialista em Anestesiologia
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Membro Titular da Sociedade Paranaense de Anestesiologia
Clínica de Anestesiologia do Oeste do Paraná (CAOP)

2 Comentários

  1. Foto de perfil de Ivan R B Orso

    Parabéns pelo post Mauro. Lendo seu artigo ficou claro que nas reações anafiláticas graves o papel da adrenalina é fundamental. E nas mais leves? Como conduzir? Qual o papel dos antialérgicos e corticoesteróides?

  2. Foto de perfil de Mauro da Cruz Assad Monteiro

    Muito obrigado Ivan pela pergunta e pela oportunidade de falar um pouco sobre o assunto.
    Vamos lá, os anti-alérgicos e os corticóides nos casos leves tem a seguinte função:
    Anti-histamínico H1: Diminuem permeabilidade capilar e com isso diminui edema e também atuam nas terminações nervosas, reduzindo prurido e suprimem a secreção de algumas glândulas exócrinas( lacrimejamento e rinorréia ) porém NÃO apresentam efeito benéfico comprovado no broncoespasmo apesar de provocar relaxamento da musculatura lisa.
    Corticóides: Sua principal finalidade é diminuir a atividade pró-inflamatória o que diminuirá a gravidade da reação alérgica. Visto isso aliado ao fato de que o pico de ação deles não será imediato ( tem pico de ação em cerca de 4h ) seu uso isolado não é o que resolverá a reação imediatamente.
    Portanto se me deparo com quadro leve, primeira medida terapêutica é admnistração de inibidor H1, hidratação, posteriormente corticóide e observação.

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