Assuntos gerais – Reganho de peso em paciente pós cirurgia bariátrica.

Assuntos gerais  –  Reganho de peso em paciente pós cirurgia bariátrica.
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A obesidade é uma doença universal de prevalência crescente e que vem adquirindo proporções epidêmicas, sendo um dos principais problemas de saúde pública moderna. A obesidade mórbida é definida como a presença de um IMC acima de 40. O tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida está indicado para pacientes com IMC superior a 40 ou acima de 35 na presença de comorbidades.

Dentre da vasta gama de procedimentos bariátricos aceitos eticamente, o mais realizado atualmente é a gastroplastia laparoscópica tipo Bypass-Gástrico (Fobi-Capella ou Wittgrove e Clark) correspondendo a cerca de 65% a 70% dos procedimentos realizados. Esta técnica promove até 75% de perda do excesso de peso inicial no período de 18 a 24 meses (1) mas com um índice de falha a longo prazo variando de 10% a 35% (2). Em superobesos (IMC > 50), a impossibilidade em atingir um IMC inferior a 35  pode chegar até 60% dos casos (3).

Não existe consenso com relação aos critérios de sucesso ou falha da cirurgia. Poderiam ser utilizados critérios como perda de mais de 50% do excesso de peso e/ou IMC inferior a 35. Talvez os melhores indicativos de sucesso seriam a melhoria das comorbidades existentes antes da cirurgia ou até mesmo a melhoria na qualidade de vida relatada por cada paciente. Apesar dos excelentes resultados na perda de peso e resolução das comorbidades, cerca de 10% a 20% dos pacientes submetidos ao bypass gástrico apresentarão reganho de peso 5 a 10 após o procedimento (4).

Importante para o reganho de peso é o balanço entre as calorias ingeridas e as consumidas. Fatores como fome, capacidade do pouch, intolerância a certos alimentos e hábitos alimentares são os principais responsáveis pela ingesta calórica. Por outro lado, a atividade física, a taxa metabólica basal e massa corporal magra são responsáveis pelo gastos de calorias.

Após os procedimentos cirúrgicos bariátricos os pacientes apresentam redução de seu gasto energético basal, isto porque os pacientes perdem massa gorda, mas também muscular, levando à redução de sua taxa metabólica basal.

Nos casos de reganho de peso fica a dúvida se a falência na manutenção do peso foi devido ao paciente ou a cirurgia, sendo os principais fatores envolvidos:

  1. Cirurgião:
  • Escolha errada da técnica cirúrgica;
  • Preparo pré-operatório inadequado;
  • Procedimento cirúrgico com técnica inadequada.
  1. Paciente ou cirurgião:
  • Anatomia cirúrgica “desfeita”: dilatação do pouch e/ou da anastomose gastrojejunal, fístulas gastro-gástricas, perda da função do anel restritivo.
  1. Paciente:
  • Má adesão pós-operatória;
  • Problemas hormonais, neurológicos;
  • Maus hábitos alimentares;
  • Transtornos de humor;
  • Sedentarismo;

Com o passar dos anos muitos dos pouches dilatam e alongam. O intestino delgado também se “acomoda” e  através de hiperplasia e hipertrofia. A síndrome de dumping, que no início serve como uma espécie de freio aos hábitos de ingestão de carboidratos acaba se “resolvendo” com o passar dos anos. Além disto as intolerâncias alimentares melhoram, o apetite retorna, o volume alimentar aumenta e as pressões culturais e sociais permanecem.

A adesão do paciente no pós-operatório aos retornos com a equipe multidisciplinar é fundamental. No bypass gástrico, o reganho geralmente inicia após 18 meses, principalmente naqueles que não têm boa adesão ao tratamento, que não mudaram seus hábitos de vida e alimentares, que perderam o dumping e que tiveram a anatomia de sua cirurgia “desfeita” ou alterada com o passar dos meses e anos.

A monitorização da dieta, a realização de atividade física regular, a busca ativa dos pacientes pelo cirurgião e sua equipe, bem como a indicação cirúrgica adequada para o paciente em questão, podem reduzir a incidência da falência do procedimento (6)

O reganho de peso tem sido atribuído à combinação de fatores anatômicos, comportamentais e psicológicos. Dentre os fatores anatômicos, a dilatação do pouch gástrico e/ou da gastrojejunoanastomose são as mais evidentes, levando à perda da restrição, com consequente perda da saciedade devido ao rápido esvaziamento gástrico e aumento da ingesta calórica, o que causaria reganho de peso pós-operatório (7).

O primeiro e mais importante passo no tratamento do reganho de peso é a reintrodução do paciente na equipe multidisciplinar caso ele tenha perdido o seguimento. A avaliação psicológica e ou psiquiátrica é mandatória, bem como a terapia nutricional e o incentivo à atividade física.

Revisões cirúrgicas vêm sendo utilizados com resultados satisfatórios porém com elevados índices de morbidade (15%) e mortalidade duas vezes maior (1%) quando comparados ao procedimento de bypass gástrico inicial e aos procedimentos endoscópicos atuais.

A maioria dos estudos utiliza como critérios um diâmetro superior a 20 mm como definição de dilatação da anastomose (8). Com relação ao pouch gástrico, a anatomia anormal é considerada quando o seu comprimento é superior à 6 cm e o diâmetro à 5 cm  (9).

Dentre os procedimentos endoscópicos, com a finalidade de reduzir o diâmetro do pouch gástrico e/ou da anastomose gastrojejunal, com consequente aumento do tempo de esvaziamento gástrico e posterior saciedade mais precoce, destacam-se:

a) Injeção endoluminal de esclerosante na anastomose (Morruato de Sódio);

b) Redução endoluminal da anastomose gastrojejunal– Endocinch (Bard, Billerica, Massachusetts);

c) Procedimento ROSE– Restorative Obesity Surgery Endoluminal (USGI, San Clemente, CA);

d) Stomaphyx (Endogastric Solutions, Redmond, Washington);

e) OTSC Clip (Ovesco AG, Tubingen, Germany);

f)  Overstitch (Apollo Endosurgery, Inc Austin, TX);

g) Fulguração da anastomose gastrojejunal com argônio

 

O argônio vem sendo utilizado em cirurgias convencionais desde a década de 80 e, no campo da endoscopia, foi introduzido em 1991 (10).

A fulguração com gás argônio consiste em um método de eletrocoagulação sem contato, no qual a energia é aplicada ao tecido por meio do gás ionizado (corrente elétrica fluindo através de um gás é definida como plasma). A profundidade da penetração é de 1 a 3 mm (até a lâmina própria), embora alguns estudos evidenciem que quanto maior a intensidade, maior será a profundidade da lesão, chegando eventualmente à muscular da mucosa (11).

 

Baretta et al. (12) demonstraram redução de mais de 66% no diâmetro da anastomose gastrojejunal após 3 sessões endoscópicas de argônio com intensidade de 70W a 2 l/min, intervaladas entre si por 8 semanas e perda média de cerca de 15Kgs em uma série inicial de 30 pacientes. Isso demonstra a eficiência do procedimento, que além de ser seguro é facilmente realizável por endoscopista treinado e pode ser repetido sempre que necessário.

 

 

 

 BIBLIOGRAFIA:

1- BARHOUCH et al.¸ 2010

2- CHRISTOU; LOOK; MACLEAN, 2006

3- PRACHAND; DAVEE; ALVERDY, 2006

4- CHRISTOU; LOOK; MACLEAN, 2006;

5- REINHOLD et al., 1982

6 – SARWER et al., 2010

7- FLANAGAN, 1996; MULLER et al., 2005

8- HERRON et al., 2008; THOMPSON et al., 2006

9- BRETHAUER et al., 2006

10- GRUND et al., 1994

11 – DOTTI et al., 2009

12 – Baretta et al. Obes Surg. (25): 72-79, 2015

 

Baretta

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Por Admin

12 Comentários

  1. Foto de perfil de Bruno Martins

    Parabéns pela revisão Giorgio! Muito didatico. Como vc orienta os cuidados após as sessões de argonio? IBP? Dieta liquida? E em quanto tempo vc repete a endoscopia?
    Abs.

  2. Giorgio, parabéns pela revisão. A técnica de fulguração da anastomose com argônio apresenta resultados iniciais muito animadores no tratamento dos pacientes com reganho de peso após bypass gástrico. Eu gostaria de saber mais sobre a segurança desta técnica e também se estes resultados são duradouros. Você teve alguma complicação? Como estão os pacientes atualmente? Houve reganho de peso após algum tempo?

  3. Bruno tudo bem?
    Mantenho IBP por 60 dias apos cada sessao. Faco sessoes tambem a cada 8 semanas. Todos os pacientes fazem avaliaçao prévia com nossa nutricionista e psicóloga, além de exames laboratoriais e endoscopia. A nutricionista orienta a dieta não com o intuito de perda ponderal mas sim para evitar sangramento da área fulgurada

  4. Ivan como esta? Os resultados iniciais são sim animadores. Temos mais de 500 pacientes tratados com cerca de 8% de estenose, as quais são mais dificeis de tratar quando comparadas com as pós-bypass gástrico recente. Geralmente necessitamos de dilatações seriadas e com balões de pequeno calibre. Tive uma perfuração há 3 anos após a dilatação a qual precisei laparoscopar. Tivemos também 2 casos de HDA, um deles necessário transfusão e escleroterapia, além de 5 casos de melena sem repercussão clínica.
    O que temos observado é similar ao que ocorre após a bariátrica, aqueles que “vestem a camisa” com mudanças de hábitos e atividade física mantém o peso, mas o reganho ocorre em grande parte, cerca de 40% deles.
    A perda média hoje em dia observada é de 15% em média do peso corporal atual.

  5. Foto de perfil de Felipe Paludo Salles

    Giorgio, você mede rotineiramente o tamanho da anastomose durante a endoscopia ou apenas se solicitado pelo médico ? Existe alguma correlação mais direta entre tamanho da anastomose e reganho de peso? Pois é muito comum vermos anastomoses com mais de 20mm e nem sempre os pacientes estão reganhando peso.

    • Felipe bom dia. Eu meço rotineiramente com pinça articulada da Olympus. Existem inumeros trabalhos mostrando que acima de 14mm o paciente perde a saciedade, mas bem como vc disse, existem pacientes com anastomoses dilatadas e sem reganho.
      Acredito veementemente que os bons hábitos alimentares e a atividade física são mandatórios para evitar esse reganho.

  6. Olá, Giorgio! Primeiramente parabéns pela revisão. Em pacientes que apresentam anel de contenção, porém com anastomose maior que 20mm e com reganho de peso, você indica a fulguração com APC ?

    • Renzo tudo bem? Somente naqueles com anel de diametro superior a 15mm e com anastomose dilatada. Acima de 14mm perdem a saciedade. Anéis mais justos não indico!!!

  7. Bom dia Dr Baretta
    Achei muito boa a resposta ao argônio. Tenho duas dúvidas:
    1- O argônio para redução da dilatação de boca anastomótica pós cirurgia bariátrica já está liberado para uso rotineiro ou apenas em protocolos de estudo ?
    2- Não seria suficiente neste caso mostrado apenas 2 sessões , evitando assim a estenose ?
    Parabéns aos editores do site. Excelente iniciativa!

    • Ola Claudia, obrigado.
      1- ja esta em uso desde 2009, varios serviços no Brasil fazendo uso com essa finalidade;
      2- tento deixar ao menos com 12mm ou se possivel um pouco menos pois a anastomose sempre remodela seu diâmetro e aumenta um pouco novamente após.

  8. Bom dia Dr Giorgio,

    Gostaria de saber se ainda é utilizada a técnica bariátrica Stomaphyx? Saberia me indicar um medico que faça essa técnica em Belo Horizonte? Aguardo retorno.

    • Foto de perfil de Bruno Martins

      Alessandra, o Stomaphyx foi descontinuado do mercado pois os resultados a médio prazo eram ruins. Essa técnica será substituída por mecanismos mais eficientes de suturas endoscópicas que aguardam liberação da ANVISA, como por ex o Apollo.

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