Underwater EMR – mucosectomia de lesões colônicas sem injeção submucosa

Underwater EMR – mucosectomia de lesões colônicas sem injeção submucosa
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A mucosectomia é um método muito bem estabelecido para a ressecção de lesões benignas do cólon. A  injeção submucosa é considerada como parte fundamental durante a aplicação desta técnica, fazendo a elevação da lesão e afastando a submucosa da muscular própria, teoricamente reduzindo o risco de perfuração e lesão térmica das camadas mais profundas. Apesar disso,  a injeção submucosa pode, em alguns casos, dificultar ou até inviabilizar a captura de lesões planas, fazendo com que a alça deslize sobre elas. Outra preocupação é a possibilidade da injeção levar células para camadas profundas quando a punção é feita através do pólipo (1).

Em 2012, Binmoeller et al. publicaram a primeira série de casos de uma nova opção para realizar mucosectomias sem a necessidade de injeção submucosa. Nessas ressecções foi  utilizada  a imersão completa da lesão em água e ressecção com alça diatérmica “underwater“.  Este procedimento foi desenvolvido a partir da observação de que durante a imersão em água para fazer ecoendoscopia de lesões precoces no cólon a mucosa e a submucosa ficavam “boiando” enquanto a muscular própria se mantinha distendida (figura 1).

Underwater EMR

Figura 1 – Imagem de ecoendoscopia radial demonstrando a mucosa e submucosa “boiando” na água enquanto a muscular própria se mantém distendida (clique para aumentar)

 

Para realização da mucosectomia, após a identificação da lesão, todo o ar do cólon era aspirado e realizada a infusão de água em temperatura ambiente.  Todas as ressecções foram realizadas com  alça tipo duckbill de 15 mm (figura 2).  Em nenhum paciente a mucosa foi aproximada após a ressecção.

 

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Figura 2 – Alça tipo duckbill de 15 mm (clique para aumentar).

 

Nesta primeira série, foram apresentados dados de 62 lesões sésseis ressecadas com a técnica de mucosectomia underwater. O tamanho médio das lesões era de 34 mm. Todas as lesões foram ressecadas com sucesso.  Não houve nenhuma perfuração. Três pacientes apresentaram sangramento tardio, e todos foram tratados conservadoramente. O seguimento médio foi de 20,4 semanas e apenas 1 paciente apresentou lesão residual de 5 mm que foi ressecada endoscopicamente (1).

 

Underwater EMR de lesão de reto.

 

Outra série publicada na Surgical Endoscopy em 2014 (2) relatou 21 pacientes com 43 lesões ressecadas utilizando a técnica de mucosectomia underwater. O tamanho médio das lesões era de 30 mm (8-50 mm).  Dezesseis lesões eram localizadas no cólon direito, 5 no transverso, 19 no cólon esquerdo e 3 no reto. Em relação à patologia, 34 eram adenomas, 3 neoplasias intraepiteliais de alto grau, 3 adenomas serrados e 3 inflamatórios.  A ressecção completa foi possível em 97,7% dos pólipos. Em relação às complicações apenas 1 paciente apresentou sangramento tardio.

Em maio deste ano (2015),  Curcio et al. (3) publicaram uma série de 72 pacientes submetidos à 81 ressecções de pólipos com a técnica de mucosectomia underwater utilizando alça de polipectomia padrão. O tamanho médio das lesões era de 18,7 mm (10-50 mm).  Cinquenta e cinco pólipos (68%) foram ressecados en bloc e o restante em piecemeal.  A histopatologia demonstrou 30,9 % de adenomas sem displasia, 42 % de adenomas com displasia de alto grau, 4,9% de pólipos serrados e 13,6% de carcinoma in situ. Em dois casos ocorreu sangramento imediato após a mucosectomia.  O autor relata que o tratamento underwater permitiu uma melhor identificação do ponto de sangramento, facilitando a realização da hemostasia. Nenhum paciente apresentou sangramento  tardio ou perfuração. A endoscopia de controle foi realizada 3 meses após, sem nenhuma recidiva.

Kim et al.(4) publicou uma série na Gastrointestinal Endoscopy demonstrando que esta técnica também pode ser aplicada para recorrências de lesões ressecadas previamente.  Neste estudo foi comparado a ressecção de lesões recidivadas utilizando a mucosectomia tradicional (n= 44) com a técnica underwater (n=36). O tamanho médio das lesões era semelhante  entre os 2 grupos (9,3 mm vs 9,4 mm). A taxa de ressecção en bloc foi maior no grupo underwater (47,2% vs 15,9%) e a necessidade de uso de APC para lesões  residuais durante a ressecção da recidiva foi menor no grupo underwater (11,1% vs 65,9%).  Na colonoscopia de seguimento a recorrência também foi menor no grupo tratado com a técnica underwater (10% vs 39,4%).

 

Underwater EMR de lesão recidivada.

 

Conclusão

A técnica de mucosectomia underwater parece apresentar benefícios significativos em relação à mucosectomia convencional. As séries iniciais demonstram que a técnica é facilmente aprendida e executada por profissionais com experiência em mucosectomia tradicional, além de apresentar um baixo índice de complicações.  Nas lesões residuais aparentemente facilita o tratamento, tem um maior índice de ressecção completa e menor recidiva. Porém ainda é cedo para tirar conclusões definitivas. Novas séries com grande número de casos e trabalhos prospectivos e controlados ainda são necessários para confirmar estes achados iniciais.

 

Referências

1          Binmoeller KF, Weilert F, Shah J, Bhat Y, Kane S. “Underwater” EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc. 2012;75(5):1086-91.

2          Wang AY, Flynn MM, Patrie JT, Cox DG, Mann JA, Sauer BG, Shami VM.  Underwater endoscopic mucosal resection of colorectal neoplasia is easily learned, efficacious, and safe.  Surg Endosc. 2014;28(4):1348-54.

3          Curcio G, Granata A, Ligresti D, Tarantino I, Barresi L, Liotta R, Traina M.  Underwater colorectal EMR: remodeling endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc. 2015;81(5):1238-42.

4          Kim HG, Thosani N, Banerjee S, Chen A, Friedland S. Underwater endoscopic mucosal resection for recurrences after previous piecemeal resection of colorectal polyps. Gastrointest Endosc. 2014;80(6):1094-102.

 

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Foto de perfil de Ivan R B Orso

Doutor em Ciências em Gastroenterologia pela USP
Especialista em Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica da Gastroclínica Cascavel e do Hospital São Lucas FAG
Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral e Professor de Gastroenterologia da Escola de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz

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6 Comentários

  1. Foto de perfil de Bruno Martins

    Muito boa revisão Ivan. Sou grande fã desta técnica e acho que ajuda em algumas situações, especialmente quando há fibrose (que impediria a elevação com solução salina). Fábio Kawaguti e eu fizemos alguns casos de tumor neuroendócrino de reto e foi excelente, pois permite uma ressecção profunda com segurança.

  2. Foto de perfil de Felipe Paludo Salles

    Ivan,excelente revisão e caso. Já utilizei a técnica em um adenoma que estava junto ao óstio do apêndice. A injeção submucosa nestes casos esta associada a um risco maior de apendicite devido ao edema causado e por isto esta técnica sem injeção foi segura e eficaz. Minha pergunta é sobre você ter escolhido uma alça monofilamentar. Optou por isto por ser uma alça mais rígida ? Existe alguma recomendação para o uso destas alças ao invés das multifilamentares ?

  3. Felipe, no vídeo do artigo usei a alça monofilamentar por ser grande e mais rígida me dando firmeza para ressecar uma lesão grande em fragmento único. Também tive mais segurança de usar uma alça rígida por ser no reto. Os trabalho citados no artigo utilizaram alça bico de pato de 15 mm ou alça multifilamentar padrão.

  4. Foto de perfil de Bruno Medrado

    Ivan, excelente post. Realmente acredito nessa técnica. Existem alguns relatos inclusive de uso da mesma para ressecção de carcinoides que invadem submucosa com sucesso. Em relação ao eletrocauterio, quais são os modos que tem utilizado? Abraço

  5. Foto de perfil de Ivan R B Orso

    Bruno, eu tenho usado endocut ou pulsecut slow. Se não tiver essas opções uso o blend.

  6. Foto de perfil de Bruno Martins

    Eu costumava usar endocut mas tenho preferido o forced coag ultimamente. Fiquei com a impressão que o endocut corta muito rapido debaixo d’água e dois casos sangraram.

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