Câncer gástrico precoce – Diagnóstico com cromoscopia e magnificação

Câncer gástrico precoce – Diagnóstico com cromoscopia e magnificação
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Paciente 66 anos, sexo feminino, sem queixas, veio para exame de endoscopia digestiva alta (EDA) para avaliação pré-operatória (gastroplastia redutora).

Após lavagem abundante da câmara gástrica com água e simeticona, identificada gastrite atrófica com metaplasias intestinais em antro, e lesão deprimida suspeita (0-IIc / Classificação de Paris), medindo cerca de 1,5 cm, localizada na grande curvatura para parede anterior de antro distal, fotos a seguir:

Exame com luz branca.

Exame com luz branca.

Exame com cromoscopia com BLI-bright.

Exame com cromoscopia óptica com LCI.

 

Após identificação da lesão com luz branca e com uso da cromoscopia óptica, realizada avaliação com uso da magnificação, sendo possível observar com mais detalhes a linha demarcatória, e a irregularidade das criptas e da vascularização no leito da lesão:

A biópsia demonstrou adenocarcinoma bem diferenciado, intramucoso. A paciente foi então encaminhada para realização de estadiamento com ecoendoscopia, que evidenciou que lesão não apresentava sinais de invasão da submucosa, e não se observaram linfonodomegalias (eusT1aN0Mx).

Paciente foi então encaminhada para realização de ressecção da lesão gástrica pela técnica de dissecção endoscópica da submucosa (ESD) com o Dr Nelson Miyajima (H. Nipo-Brasileiro).

Procedimento ocorreu sem intercorrências. E o AP evidenciou adenocarcinoma bem diferenciado, restrito a mucosa, ausência de invasão linfovascular, e margens livres (estadiamento pTis).

 

 

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Foto de perfil de Matheus Franco

Advanced Endoscopy Fellowship na Cleveland Clinic, Ohio, EUA.
Mestre pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM.
Especialização em endoscopia oncológica no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP.

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6 Comentários

  1. Foto de perfil de Bruno Martins

    Bonito caso. Parabéns pelo diagnóstico Matheus.
    Reforço dois pontos importantes que você já comentou no seu post:

    1. IDENTIFICAÇÃO DA LESÃO: para o diagnóstico de neoplasia precoce gástrica é fundamental o exame a limpeza da estômago com água e simeticona, retirando bolhas e muco aderido. De nada adianta ter equipamentos de alta resolução, cromoscopia digital, etc se esses cuidados básicos não forem observados.

    Um indicador significativo de maior chance de neoplasia gástrica é o achado de gastrite crônica com áreas de atrofia e metaplasia intestinal. Isso é fácil de identificar. Assim que adentramos em uma câmara gástrica com esses achados já devemos acionar a sequência: lavagem exaustiva com simeticona, exame cuidadoso (pode acrescentar mais 2-3 minutos só por causa disso), documentação fotográfica extensa (mesmo sem lesões visíveis) e considerar cromoscopia.

    2. CARACTERIZAÇÃO DA LESÃO COM MAGNIFICAÇÃO: duas características importantes para diagnóstico de neoplasia que podemos observar nesse caso são:
    – presença de linha demarcatória
    – alteração do padrão de criptas e/ou da microvascularização na área delimitada
    Obviamente alguns casos fogem esta regra, mas são considerados exceção.

  2. Foto de perfil de Vitor Antonino Mendes de Sa

    Parabéns, Dr. Matheus! Caso elegante e bem conduzido. Reforça a importância do investimento continuado em equipamentos de melhor resolução, bem como adequado treinamento médico para bom proveito dos mesmos.
    Na sua opinião, considerando nossa prática médica e suas particularidades, qual é o tempo aceitável entre o diagnóstico de uma lesão gástrica precoce e o efetivo tratamento?
    Obrigado e mais uma vez, parabéns pelo belo caso.

  3. Foto de perfil de Matheus Franco

    Olá Vitor! Obrigado pelo comentário!

    Sua pergunta envolve muitas variáveis, desde resultado de anatomopatológico, avaliação de risco anestésico pré-procedimento, conversa com paciente/ familiares / médicos que acompanham o caso, autorização da realização do procedimento pelo convênio (em média 21 dias, mas pode ser maior).

    Quando se diagnostica uma lesão maligna devemos proceder obviamente com o máximo de celeridade, visto o potencial de prejuízo que se pode causar ao paciente, além da angustia que o mesmo sente após o diagnóstico.

    Idealmente falando, acredito que 1 mês seria um tempo suficiente para resolver todos as variáveis que levantei acima. Nos meus casos tento não prolongar muito mais que isso.

    Infelizmente, não tenho como te passar um tempo máximo seguro de espera, visto que não achei nada na literatura que respondesse seu questionamento.

    Forte abraço, Matheus

  4. Foto de perfil de TECIO DE ARAUJO COUTO

    Caro Dr Murilo Franco,
    Parabéns a toda equipe.
    Quando li o título, tive o entendimento de que a magnificação e a cromoscopia virtual foram os fatores determinantes para o diagnóstico. Somente lendo o texto. percebi que o diagnóstico foi fortemente suspeitado ao exame com luz branca. Num estudo com mestres “samurais “japoneses, não houve diferenças para definir borda da lesão com luz branca/índigo carmin versus cromoscopia virtual/magnificação. Saliento este fato por termos muitos endoscopistas jovens que podem imaginar que necessário se faz esta tecnologia para o diagnóstico. Apesar do acesso aos equipamentos endoscópicos ocorrido nas ultimas décadas , o Brasil não modificou suas taxas de detecção de câncer gástrico precoce, em torno de 8%. Mister se faz uma reflexão de todos os centros de formação de endoscopistas sobre o problema.
    A classificação da lesão foi 0-IIC, isso nos faz imaginar um anatomopatológico apontando para um tipo indiferenciado ou pouco coesivo (OMS), já que se perde a adesão celular (e caderina) e há um desabamento do tecido, o que justificaria o aspecto deprimido da lesão; ao contrário dos tumores diferenciados, onde a adesão é mantida e seu crescimento se dá somando nichos celulares, ocorrendo então lesões em grumos ou elevadas (pelo menos nos tumores precoces, isso parece ter correspondência). No caso concreto, o anatomopatológico revelou tumor diferenciado, o que faz sentido com os dados epidemiológicos descritos (metaplasia intestinal e atrofia). Porém , isso nos obriga a uma revisão do aspecto endoscópico. Na foto da exérese da peça, a impressão que tive foi de uma área deprimida que pode corresponder a metaplasia intestinal com pequena granulação mucosa na borda que corresponderia ao tumor diferenciado. Acho que o mapeamento da peça feito pelo patologista poderia dirimir esta dúvida desse seu colega que vos escreve. Se puder compartilhar a análise da peça, agradeceria enormemente. Mais uma vez , parabéns a equipe.

    1 -Cirilo Muraro. Câncer gástrico precoce: contribuição ao diagnóstico e resultado do tratamento cirúrgico . Rev. Col. Bras. Cir. vol.30 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2003
    • 2 Li HY, Dai J, Xue HB. et al. Aplicação de endoscopia de aumento com imagem de banda estreita no diagnóstico de lesões gástricas: um estudo prospectivo . Gastrointest Endosc 2012; 76: 1124-1132
    • 3 Gotoda T, Saito D, Kondo H. e outros. Reversibilidade endoscópica e histológica do adenoma gástrico após erradicação do Helicobacter pylori . J Gastroenterol 1999; 34 (Suplemento 11) 91-96
    • 4 Ito M, Tanaka S, Takata S. e outros. Alterações morfológicas nos tumores gástricos humanos após a terapia de erradicação do Helicobacter pylori em um seguimento de curto prazo . Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 559-566
    • 5 Kobayashi M, Hashimoto S, Nishikura K. e outros. Ampliação da imagem de banda estreita da maturação da superfície em cânceres gástricos do tipo diferenciado precoce após a erradicação do Helicobacter pylori . J Gastroenterol 2013; 48: 1332-1342
    • 6 Kitamura Y, Ito M, Matsuo T. e outros. Epitélio característico com atipia de baixo grau aparece na superfície do câncer gástrico após terapia de erradicação bem-sucedida do Helicobacter pylori . Helicobacter 2014; 19: 289-295
    • 7 Hori K, Watari J, Yamasaki T. e outros. Características morfológicas das neoplasias gástricas precoces detectadas após a erradicação do Helicobacter pylori . Dig Dis Sci 2016; 61: 1641-1651
    • 8 Saka A, Yagi K, Nimura S. Características endoscópicas e histológicas de câncer gástrico após terapia de erradicação com sucesso de Helicobacter pylori . Câncer Gástrico 2016; 19: 524-530
    9 Nakahama T , Yao K , e outros. Delineamento da extensão do câncer gástrico precoce pela ampliação da imagem de banda estreita e cromoendoscopia: um estudo multicêntrico randomizado controlado. Endoscopy 2018;50 : 566-576

    • Foto de perfil de Matheus Franco

      Prezado Dr Tecio, muito obrigado pelos comentários e por compartilhar sua experiência. Sim, reforço que o diagnóstico foi feito com luz branca após abundante lavagem da câmara gástrica.

      Sobre a peça vou te passar na íntegra o que recebi:
      Adenocarcinoma intramucoso.
      Neoplasia tubular bem diferenciada/baixo grau histológico.
      – restrita a mucosa
      – embolização vascular ausente
      – medida: 1,8 cm
      Margens de ressecção livres de neoplasia.
      Estadiamento patológico: pTis

      Apesar de a descrição do AP não ter vindo com outros detalhes, também acredito que essa neoplasia foi evolução da gastrite crônica, atrofia, metaplasia intestinal.
      Obrigado, abraço.

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