Ligadura elástica de hemorróidas

Ligadura elástica de hemorróidas
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O tratamento cirúrgico é o tratamento clássico e mais difundido para a doença hemorroidária, porém existem algumas alternativas como a hemorroidopexia com grampeamento, a identificação do vaso hemorroidário por ultrassonografia seguida de ligadura com pontos e interrupção do fluxo sanguíneo, e a ligadura elástica do vaso hemorroidário.

Apresentamos aqui uma alternativa que tem sido cada vez mais difundida no meio endoscópico: a  ligadura elástica endoscópica.

 

 

 

CASO CLÍNICO

Este vídeo apresenta o tratamento de uma paciente de  62 anos, sexo feminino, hipertensa controlada, com história de sangramento e prolapso hemorroidário há mais de 5 anos com piora no ultimo mês.  Refere que o prolapso hemorroidário é redutível com manobras manuais.

Ao exame físico observa-se prolapso hemorroidário importante porém redutível, e com sinais de sangramento recente. Paciente recusa o tratamento cirúrgico!

Foi indicado então a realização de colonoscopia, já que a  paciente nunca tinha sido submetida a uma anteriormente para prevenção do câncer colorretal, e ao final do exame programado a realização das ligaduras elásticas. Neste caso, optou-se pela ligadura em toda a circunferência no intuito de realizar uma pexia do prolapso.

A paciente evoluiu bem, com dor de moderada intensidade durante os primeiros 2 dias, que foi controlada com analgésicos. Apresentou sangramento em pequena quantidade no sétimo após o procedimento (período em que as bandas caem), e na avaliação após 1 mês referiu não apresentar mais sangramento às evacuações e nem prolapso. Ao exame, presença de alguns plicomas sem prolapso e sem sinais de sangramento. À anuscopia, mantém alguns vasos hemorroidários dilatados (hemorroidas grau I).

DISCUSSÃO

O conceito é realizar uma trombose hemorroidária acima da linha pectínea,  provocando a interrupção do fluxo sanguíneo associada à retração do prolapso, melhorando assim o sangramento e a exteriorização das hemorróidas.

A ligadura elástica já é conhecida e praticada em consultórios há vários anos, mas  nem todos os profissionais conhecem a técnica, e existe a limitação de ser realizada com paciente consciente, e por vezes com a dificuldade no posicionamento ideal do anuscópio para  a colocação da banda elástica.

Apesar do maior custo quando realizada endoscopicamente (utilização de aparelho, Kit de ligadura, sedação, etc), comparada à realizada ambulatorialmente com o anuscópio e um kit de ligadura mais simples, a maior facilidade no posicionamento das bandas acima da linha pectínea e a possibilidade de realizar várias ligaduras em um único procedimento, na minha opinião, fazem com que o método endoscópico seja o mais vantajoso.

Além disso, quando realizadas várias ligaduras simultaneamente, e de forma circunferencial, a pexia do prolapso é mais efetiva.

Deve-se sempre examinar o paciente para decidir se este é candidato ou não para realização da ligadura elástica. As indicações para esse procedimento são sangramento e prolapso redutível das hemorroidas (hemorroidas até grau III). Pacientes com trombose hemorroidária não se beneficiam do procedimento, podendo até apresentar piora do quadro.

Lembrando que o exame proctológico completo do paciente, com inspeção dinâmica, externa e interna com uso de anuscopia, deve ser realizado para decisão da melhor indicação para o tratamento. Este é um conceito fundamental, a indicação não pode ser tomada apenas pelo aspecto endoscópico.

Comparado com  o tratamento cirúrgico, a ligadura elástica tem a desvantagem de ser menos efetiva a longo prazo, devido ao maior índice de recidivas. Como vantagem, temos o menor desconforto, principalmente em relação a dor, a possibilidade de realizar o procedimento apenas com sedação, a volta às atividades num período curto de tempo, e caso o tratamento não seja efetivo, ele não impossibilita um eventual tratamento cirúrgico.

A ligadura é feita com um gastroscópio em retrovisão e com um kit de ligadura de varizes esofágicas. Já existem kits de ligadura para colonoscópios que tem calibre maior, o que pode ser mais efetivo, porém, a retrovisão e o posicionamento correto para a ligadura são mais fáceis com o gastroscópio, que possui uma mobilidade maior.

Alguns cuidados devem ser tomados:

  • A identificação correta dos vasos hemorroidários que produzem os sintomas, para a aplicação das primeiras bandas. (importância do exame proctológico).
  • A ligadura deve ser acima e próximo à transição entre mucosa e pele, mas deve-se evitar ao máximo a pega da linha pectínea, o que pode provocar dor intensa.
  • Caso haja prolapso hemorroidário, a aplicação de várias bandas circunferencialmente ajuda bastante no resultado final, sendo as primeiras bandas colocadas nos pontos principais escolhidos e as outras entre os mesmos, no intuito de causar uma retração que puxe o prolapso para dentro.

Orientações ao paciente:

O paciente deve ser orientado que:

  • A efetividade deste tratamento é menor do que o cirúrgico.
  • Apesar de ser menos invasivo e com proposta de causar menos dor, caso ocorra a inclusão da linha pectínea em alguma ligadura, a dor pode ser intensa e com necessidade de analgésicos.
  • Após o procedimento as ligaduras provocam a sensação de ampola retal com conteúdo, o que leva à sensação de necessidade evacuatória contínua num período de aproximadamente 3 dias.
  • Podem ocorrer complicações como: dor, bacteremia, trombose hemorroidária externa, queda de alguma banda com posterior sangramento.

 

Curriculo Giulio

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Por Admin

6 Comentários

  1. Olá Giulio! Parabéns pelo post. Sei que vc tem bastante experiência nesses casos. Gostaria de saber sobre os riscos de estenose após as ligaduras dispostas circunferencialmente. Vc já teve essa complicação? Abs.

  2. Foto de perfil de Matheus Franco

    Parabéns pelo post Giulio.
    Gostaria de saber se 01 sessão de ligadura costuma ser suficiente para o tratamento. E quanto tempo o senhor usaria de intervalo para reavaliação ou para novas sessões. Obrigado.

  3. Renzo: a estenose não me preocupa, se pensarmos que fazemos o PPH cirurgicamente que tira uma faixa circunferências sem estenose, se fizermos várias ligaduras, mesmo que em toda a circunferência, com certeza teremos menos retração e menos retração do que o PPH. Acho que isso não deve fazer parte da nossa preocupação em relação a complicações. Devemos nos preocupar com dor nos casos em que pegamos a linha pectina na ligadura, com bacteremia e sangramento precoce se a ligadura soltar ou sangramento tardio na queda da ligadura após necrose.

  4. Matheus,
    Normalmente uma sessão é suficiente para melhora clínica, principalmente se complementar com ligaduras mais altas entre as diretamente nos vasos, no intuito de l fazer a pexia das hemorroidas e do prolapso. Tenho 28 pacientes com melhora após 1 sessão. 2 pacientes após 3 mese estavam com sintomas e indiquei nova ligadura: 1 fez e ficou bem, o outro decidiu esperar e tratar clinicamente: ficou melhor mas não 100%. Eu sempre falo para esperar 3-4 meses pois às vezes a melhora só vem após retração cicatricial!

  5. Parabéns Giulio.Realmente quando você usa esta técnica a dificuldade maior é posicionar o gastroscópio para adequada ligadura dos vasos, realmente com colonoscópio a missão fica muito mais difícil.Você utiliza algum medicamento venotônico após, para alívio dos sintomas? Já teve caso de trombose hemorroidária após o procedimento?Obrigado

  6. Gustavo
    Nunca tive trombose após o procedimento!
    Normalmente prescrevo analgésicos de horário mas se o paciente tem dor isso só da um alivio e se o paciente não tem dor nem precisa! Depende se conseguimos ou não posicionar adequadamente sem pegar a linha pectinea!
    Quando o paciente acorda, normalmente ele já refere se esta ou não com dor!

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