Coledocoduodenostomia ecoguiada: um procedimento endoscópico-cirúrgico

Coledocoduodenostomia ecoguiada: um procedimento endoscópico-cirúrgico
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INTRODUÇÃO:

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o procedimento de escolha para a drenagem da via biliar comum, no caso de obstruções distais. Contudo, em aproximadamente 5% de todos os casos, isso não é factível. Nos casos de pacientes operados com alteração da anatomia gastrointestinal e em casos oncológicos, como os tumores periampulares, por exemplo,  a CPRE tem baixas taxas de sucesso e outro método se faz necessário. É aí onde surge a drenagem biliar ecoguiada (DBEG), como uma alternativa eficaz e segura.

As indicações atuais para DBEG são:

  • falha da CPRE
  • alteração anatômica
  • tumor que impeça o acesso a árvore biliar
  • contraindicações ao acesso percutâneo

 

Existem dois métodos para se realizar uma DBEG:

  • Trans-hepática: onde através da pequena curvatura proximal realiza-se uma punção e drenagem ecoguiada do segmento III hepático, ou
  • Extra-hepático: também chamada de coledocoduodenostomia ecoguiada, onde, no bulbo duodenal realiza-se uma punção, dilatação e inserção de uma prótese entre o duodeno e o colédoco, sendo todos os passos sob visão direta da endoscopia agregada a visão radiológica e ecoendoscópica, simultaneamente.

 

CASO CLÍNICO:

Paciente de 80 anos, sexo feminino, com dor abdominal, icterícia progressiva e perda de peso não quantificada há 08 meses.

  • Exames complementares indicavam colestase (AST: 55, ALT: 71, FA: 645, GGT 374, BT: 22,10, BD: 21,0)
  • Ultrassom de fígado e vias biliares evidenciaram dilatação da via biliar intra e extra-hepática, com colédoco de 1,8cm.
  • A tomografia de abdome mantém o achado da dilatação, com evidência de interrupção do coléodoco a nível da cabeça do pâncreas, devido a lesão hipodensa, de 3,0 x 2,7cm, associado a dilatação do ducto de Wirsung, além de disseminação linfonodal da lesão.

 

Tentado inicialmente CPRE para drenagem biliar, sem sucesso por infiltração da papila duodenal e obstrução maligna da mesma. Foi então realizado uma biópsia da lesão que confirmou o diagnóstico da adenocarcinoma de pâncreas.

Diante desse contexto, após consentimento da paciente, foi realizado, sob anestesia geral e utilizando-se um ecoendoscópio setorial com canal de 2.8 mm, uma ecopunção no joelho bulbar junto a parede supero-anterior com intuito de se criar um trajeto fistuloso não anatômico para se proceder a uma drenagem biliar ecoguiada (coledocoduodenostomia), com passagem de prótese metálica  parcialmente recoberta de 60 x 10 mm. O tempo total de procedimento foi de 35 minutos, sendo o tempo de passagem da prótese de 5 minutos. O método de dilatação utilizado foi por meio do estilete e apenas uma prótese foi utilizada, com escoamento imediato de bile esverdeada entremeada a alguns grumos biliares. O esvaziamento de contraste da via biliar  após 20 minutos do procedimento foi considerado ótimo e não houve complicação técnica ou clínica durante ou após o procedimento (Figuras 1, 2, 3).

A paciente teve boa evolução, recebendo alta em 36h e, após uma semana, encontrava-se clinicamente bem, sem dor, com boa aceitação de dieta oral. Novos exames laboratoriais mostram queda significativa dos valores de bilirrubina (BT: 14,30, BD: 12,00). A paciente manteve seguimento clínico e clearance progressivo de bilirrubinas, mantendo-se assintomática por 06 meses e com sobrevida de 07 meses após o procedimento. Destaca-se a melhora da qualidade de vida comprovada objetivamente por meio de escores (SF-36) realizados antes e seriadamente após o acesso ecoguiado.

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Figura 1: Imagem ecoendoscopica setorial demonstrando colédoco distal dilatado a montante da estenose neoplásica, a agulha e a veia porta.

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Figura 2: Imagem radiológica demonstrando a estenose distal na via biliar extrahepática e o aparelho de ecoendoscopia, alem do fio guia passando pelo ponto de punção que ocorreu na face supero-anterior do joelho duodenal.

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Figura 3: Prótese metálica disposta no bulbo duodenal e configurando a coledocoduodenostomia ecoguiada.

DISCUSSÃO:

Apresentamos um caso clínico onde uma neoplasia maligna periampular impedia a drenagem biliar por CPRE e sendo utilizado, com sucesso, método alternativo da drenagem biliar com a utilização da ecoendoscopia setorial: coledocoduodenostomia.

O acesso biliar ecoguiado compõe-se por técnicas intra e extra-hepáticas. A hepatogastrostomia é indicada nas lesões hílares com insucesso da CPRE e a coledocoduodenostomia destaca-se na obstrução do confluente bilioduodenopancreático.

Vale ressaltar que se trata de um procedimeno minimamente invasivo que, agregado a CPRE, permite-se a drenagem biliar em torno de 98% dos casos, portanto o acesso ecoguiado caracteriza uma técnica de resgate relevante. O sucesso terapêutico e técnico, na literatura, é de 85-100%. Ainda vale citar que a relação custo beneficio é favorável a este método quando comparado com o acesso transparietal e cirúrgico. Outrossim, a ciurgia é padrão ouro e deve ser o método de finalização na falha da supracitada técnica.

Em relação as opções de próteses, poder-se-á utilizar próteses metálicas (cobertas, parcialmente cobertas e não cobertas) e plásticas. Na coledocoduodenostomia pode-se utilizar tanto metálicas como plásticas, entretanto na hepatogastrostomia a preferência são as metálicas cobertas.

Concluindo, a coledocoduodenostomia ecoguiada compõe técnica elegante e efetiva de resgate ao acesso biliar na falha da CPRE convencional e deve ser realizada por profissionais com destacada proficiência em CPRE e Ecoendoscopia, além de ambiente com acessórios adequados e hospitalar bem estruturado.

 

Quer saber mais? Clique aqui para acessar o post: Drenagem Biliar Ecoguiada – breve revisão da literatura

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Guedes HG, Lopes RI, de Oliveira JF, Artifon EL. Reality named endoscopic ultrasound biliary drainage. World J Gastrointest Endosc 2015; 7(15): 1181-1185 [PMID: 26504507 PMCID: PMC4613807 DOI: 10.4253/wjge.v7.i15.1181]

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Foto de perfil de Everson Luiz de Almeida Artifon

Professor Livre-Docente da Universidade de Sao Paulo (USP)
Professor e orientador Pleno do Programa de Pós-Graduação em Clinica-cirurgica do Dpto de Cirurgia da FMUSP.
Vice Presidente da SIED ( Gestao 2017-2018)

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2 Comentários

  1. Foto de perfil de Matheus Franco

    Caro Dr Everson, parabéns pelo ótimo post e caso apresentados.
    Sobre a drenagem biliar após falha da CPRE, o que o senhor acha da técnica rendezvous guiada por ecoendoscopia?
    Quais os casos que poderiam ser reservados para uma tentativa inicialmente com a técnica rendezvous ecoguiada em detrimento da drenagem transluminal ecoguiada?
    Obrigado por compartilhar sua experiência conosco.

  2. Foto de perfil de Everson Luiz de Almeida Artifon

    Matheus, agradeço o interesse.
    O RV ecoguiado deixamos para afecções benignas como papila intradiverticular, coledocolitiase…
    Há algum tempo havia uma imposição de se tentar o RV antes dos acessos não anatômicos (CDT e HPT), entretanto perceba que as mesmas indicações que justificaram a realização da CDT, neste caso ora apresentado, muito provavelmente dificultarão o RV. Além do mais, a CDT e HPT devem ser utilizados em pacientes com intenção unicamente paliativa. E , por seguro, deve ser a realidade sua e de seu time no ICESP.

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