Dilatação da papila duodenal maior com balão para remoção de cálculos difíceis

Dilatação da papila duodenal maior com balão para remoção de cálculos difíceis
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Colelitíase está presente em cerca de 10-20 % da população americana, sendo que 10-15 % destes pacientes irão cursar com coledocolitíase(1)

Mais de 90% dos cálculos de colédoco são extraídos apenas com papilotomia e varredura. Porém 10 % das coledocolitíases são representadas por cálculos gigantes (> 15 mm), que geralmente necessitam de procedimentos adicionais à papilotomia para sua extração.

Vários trabalhos na literatura comprovam que a dilatação da papila com balão após papilotomia é uma técnica simples,  segura e eficaz no tratamento dos cálculos gigantes de colédoco, substituindo na maioria dos casos a tradicional litotripsia mecânica. Acrescenta-se que é uma técnica mais rápida o que diminui a quantidade de radiação emitida durante o procedimento(2,3)

Indicações:

Presença de cálculos de colédoco gigantes ou não, quando a papilotomia não foi suficiente para permitir a retirada do cálculo.

Contraindicação:

A principal contraindicação deste procedimento é a presença de desproporção acentuada entre o cálculo e o colédoco distal, seja pela presença de estenose ou não.

Técnica

A técnica consiste na realização da papilotomia seguido da passagem do balão dilatador transpapilar, mantendo-o 80% da sua extensão dentro do colédoco, e 20% na luz duodenal.

A escolha do diâmetro do balão depende do tamanho do cálculo e da via biliar distal:

  • Cálculo/ colédoco distal 12-14 mm: balão 12-15 mm
  • Cálculo/ colédoco distal 15-17 mm: balão 15-18 mm
  • Cálculo/ colédoco distal 18-20 mm: balão 18-20 mm

 

O balão é preenchido com contraste para avaliação da cintura radiológica e insuflado até o diâmetro desejado de acordo com a pressão indicada no balão. O desaparecimento da cintura indica a ruptura do esfíncter, sendo fundamental para permitir a passagem do cálculo.

O tempo de permanência do balão insuflado não está padronizado na literatura, podendo ficar de 30 seg a 3 minutos.

Após a dilatação da papila retira-se o balão e realiza-se a varredura com balão extrator ou basket.

A taxa de sucesso na remoção dos cálculos gigantes por esta técnica atinge cifras de 95% com índice de complicações não superiores a pacientes que realizam apenas a esficterotomia. (4, 5)

Leia mais sobre tratamento endoscópico de cálculos biliares difíceis clicando aqui
Referências
  1. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. 1999 Sep;117(3):632-9.
  2. Itoi T, Itokawa F, Sofuni A et al. Endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilation can reduce the procedure time and fluoroscopy time for removal of large bile duct stones. Am J Gastroenterol 2009;104:560–5.
  3. Stefanidis G, Viazis N, Pleskow D, Manolakopoulos S, Theocharis L, Christodoulou C, et al. Large balloon dilation vs. mechanical lithotripsy for the management of large bile duct stones: a prospective randomized study. Am J Gastroenterol. 2011 Feb;106(2):278-85.
  4. Shim C, Kim JW, Lee TY, Cheon YK .Is Endoscopic Papillary Large Balloon Dilation Safe for Treating Large CBD Stones? Saudi Gastroenterol 2016;22(4):251-9
  5. Luz, GO, Moura EGH,   Sakai P, et al. Large ballon dilation of the ampulla after biliary sphincterotomy facilitate endoscopic extraction of large common bile duct stones. DDW, 2011

 

 

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Foto de perfil de Gustavo Luz

Mestrado pelo Departamento de Gastroenterologia da FMUSP
Médico assistente do serviço de endoscopia do FMUSP
Endoscopista do Fleury Medicina e Saúde e Hospital Alemão Oswaldo Cruz

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6 Comentários

  1. Foto de perfil de Guilherme Sauniti

    Parabéns pelo caso Dr. Gustavo !
    Nos casos em que há cálculos grandes (15mm), você sempre dilata a papila ou tenta a extração habitual ? Pergunto pois a conduta de tentativa de retirada do cálculo sem dilatação implica uma papilotomia ampla, enquanto na dilatação primária, o ideal seria uma papilotomia menor . Qual sua conduta ?

  2. Foto de perfil de Gustavo Luz

    Grande Guilherme,
    Não é comum, mas as vezes é possível vc retirar um cálculo de até 15 mm quando se tem uma papila que permite uma ampla abertura. O fato de você ter feito uma ampla papilotomia não contra-indica uma dilatação com balão. Muitas vezes nos deparamos com cálculos que achamos que a papilotomia ampla é suficiente e não é, tendo que realizar a dilatação posterior para remover o cálculo. Na prática, quando encontro esses cálculos de 15 mm, faço a papilotomia seguido de dilatação com balão, devido a grande facilidade na remoção, menor tempo de procedimento e baixo índice de complicação.

  3. Foto de perfil de Gustavo Luz

    Gostaria de agradecer ao colega Dr. Gustavo Rodela pela edição deste vídeo.

  4. Foto de perfil de Luiz Henrique Mestieri

    Parabéns pela condução do caso, Gustavo!

  5. Foto de perfil de Flávio Ferreira

    Parabéns Gustavo, ótimo post! Tenho uma dúvida burocrática mas que também me parece importante…
    Nos casos onde encontramos cálculos grandes e já tomamos a decisão prévia de fazer a dilatação associada a papilotomia, fazemos a solicitação aos convênios de todo material também previamente, o que dificulta problemas com os convênios e glosas.
    O que fazer nesses casos onde você acha que o cálculo vai ser removido com a papilotomia e isso simplesmente não acontece? Você já tem o material consignado previamente? Usa material próprio? Faz justificativa médica depois como faria para usar uma prótese por exemplo? Sei que existem convênios melhores e outros nem tanto mas em sua experiência, no geral, você tem dificuldades com glosas? Abraço

  6. Foto de perfil de Gustavo Luz

    Olá Flavio,
    Considero hoje o balão dilatador acessório indispensável no arsenal da cpre, tamanha sua importância na remoção dos cálculos maiores. Nos hospitais que trabalho as empresam de acessórios deixam todo o material da cpre consignado, inclusive o balão. Sempre peça pra deixar um balão de 10-12 mm, 12-15 mm e um de 15-18mm. Com está numeração vc remove praticamente todos os cálculos que entram a indicação de dilatar a papila. Após o exame vc faz o relatório para o convênio assim como vc faz com o papilotomo, fio guia, etc.

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