Passagem de prótese biliar em paciente com prótese duodenal prévia

Passagem de prótese biliar em paciente com prótese duodenal prévia
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Paciente do sexo feminino, 76 anos, com história de perda de peso e dor em região epigástrica com irradiação para o dorso.  Realizou endoscopia digestiva que demonstrou abaulamento em parede posterior de antro e bulbo duodenal com mucosa infiltrada e irregular. As biópsias não foram conclusivas.

Abaulamento em parede posterior de região antropilórica com infiltração e irregularidade mucosa

A paciente então foi submetida à tomografia de abdome que evidenciou volumosa lesão no corpo e colo do pâncreas invadindo a parede do antro gástrico e bulbo duodenal além de envolver o tronco celíaco e apresentar amplo contato com a artéria mesentérica superior.

Tomografia demonstrando lesão pancreática invadindo a região do antro e bulbo duodenal

Indicada ecoendoscopia para punção biópsia da lesão, que confirmou adenocarcinoma de pâncreas.

Lesão hipoecóica irregular no colo do pâncreas. Punção ecoguiada da lesão.

A paciente foi encaminhada para iniciar quimioterapia. Dois meses depois evoluiu com quadro de vômitos pós prandiais.  Realizou nova endoscopia que demonstrou obstrução pilórica e duodenal pela lesão. Foi realizada passagem de sonda nasoenteral e encaminhada para avaliação de prótese duodenal.

Injeção de contraste pela SNE demonstrando a estenose do piloro e duodeno. Aspecto radiológico e endoscópico da prótese duodenal.

Realizou passagem da prótese sem intercorrências. Foi utilizada prótese duodenal não recoberta de 22 mm por 90 mm com liberação em posição antro-pilórica.   A paciente evoluiu com melhora dos vômitos e boa aceitação alimentar.

Um mês após a passagem da prótese duodenal a paciente evoluiu com icterícia.  Realizou novo exame de imagem que demonstrou progressão da lesão com invasão do colédoco intrapancreático e dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas.

Indicada nova CPRE para tentativa de drenagem biliar.

 

Realizada passagem do aparelho através da prótese duodenal que estava integrada à mucosa da região antropilórica. Tentativa de canulação da papila através da malha da prótese sem sucesso.  Introdução do duodenoscópio até ultrapassar a prótese permitindo  bom acesso à papila.  A colangiografia demonstrou dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas com extensa estenose tumoral intrapancreática.  Passagem de prótese metálica parcialmente recoberta de 10 mm por 80 mm.

A paciente evoluiu com melhora da icterícia. Após o procedimento teve sobrevida de 3 meses sem sintomas de obstrução biliar ou de saída gástrica.

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Foto de perfil de Ivan R B Orso

Doutor em Ciências em Gastroenterologia pela USP
Especialista em Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica da Gastroclínica Cascavel e do Hospital São Lucas FAG
Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral e Professor de Gastroenterologia da Escola de Medicina da Faculdade Assis Gurgacz

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4 Comentários

  1. Foto de perfil de Bruno Medrado

    Parabéns pelo belo caso! Ivan, qual a sua opinião sobre a drenagem biliar profilática nesses casos de grandes lesões pancreáticas/periampulares juntamente a passagem da prótese duodenal? Abraço

    • Foto de perfil de Ivan R B Orso

      Obrigado Medrado. Os pacientes com obstrução duodenal tem um alto índice de obstrução biliar associada (principalmente nas lesões periampulares). Devido a isso a situação biliar sempre deve ser avaliada antes da passagem da prótese duodenal, pois após a colocação da prótese no duodeno o acesso a papila é bastante difícil. Nos casos de obstrução biliar e duodenal o ideal é dilatar a estenose duodenal, passar a prótese biliar e depois passar a prótese duodenal. Na impossibilidade de drenagem biliar a opção que sobra é a terapia percutânea. No caso apresentado a lesão era de corpo de pâncreas e não apresentava comprometimento biliar. Devido à isso optei pela passagem apenas da prótese enteral. É difícil as vezes prever como a doença vai progredir e temos sempre que balancear os custos, riscos e benefícios na hora de decidirmos este tipo de procedimento.

  2. Foto de perfil de Bruno Medrado

    Maravilha. Obrigado

  3. Foto de perfil de Livia Arraes

    Belíssimo caso, Ivan. Muito bem documentado. Parabéns!!

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