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Classificação de Atlanta Revisada – Coleções Fluidas Peripancreáticas

por Galileu Farias
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Classificação Vias Biliares

 

A classificação de Atlanta para pancreatite aguda foi revisada em 2012 e feita uma distinção importante entre coleções compostas somente de fluido versus aquelas que surgem da necrose e contêm um componente sólido (e que também podem conter quantidades variáveis de fluido)

As Coleções Fluidas Peripancreáticas são atualmente classificadas como coleção fluida peripancreática aguda, pseudocisto pancreático, coleção necrótica aguda e walled-off necrosis (WON).

A coleção fluida peripancreática aguda (< 4 semanas) e o pseudocisto pancreático (crônica > 4 semanas) evoluem a partir da pancreatite aguda intersticial.

A coleção necrótica aguda (< 4 semanas) e a walled-off necrosis (crônica > 4 semanas) evoluem a partir da pancreatite aguda necrotizante.

O tratamento das Coleções Fluidas Peripancreáticas é discutido no Guia Atualizado do Tratamento das Coleções Fluídas Peripancreáticas https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/papel-da-endoscopia-no-manejo-das-colecoes-fluidas-peripancreaticas/

 

 

DEFINIÇÃO:

  Aguda (< 4 semanas) Crônica (> 4 semanas)
Pancreatite aguda intersticial Coleção Fluida Pancreática Aguda

– Líquido peripancreático sem necrose peripancreática associada

Pseudocisto Pancreático

– Coleção encapsulada de fluido com uma parede inflamatória bem definida, geralmente fora do pâncreas, sem necrose

Pancreatite aguda necrotizante Coleção necrótica aguda

– Coleção contendo quantidades variáveis de líquido e necrose associadas à pancreatite necrosante; a necrose pode envolver o parênquima pancreático e/ou os tecidos peripancreáticos

Walled-off necrosis

– Coleção madura e encapsulada de necrose pancreática e/ou peripancreática que desenvolveu uma parede inflamatória bem definida.

 

 

 

ACHADOS TOMOGRÁFICOS:

  Aguda (< 4 semanas) Crônica (> 4 semanas)
Pancreatite aguda intersticial Coleção Fluida Pancreática Aguda

– Coleção homogênea com densidade fluida

– Confinado por planos fasciais peripancreáticos normais

– Sem parede definida (não encapsulada)

-Adjacente ao pâncreas (sem extensão intrapancreática)

 

Pseudocisto Pancreático

– Coleção homogênea com densidade fluida

– Bem circunscrito, geralmente redondo ou oval

– Nenhum componente não líquido

– Parede bem definida; ou seja, completamente encapsulado

 

Pancreatite aguda necrotizante Coleção necrótica aguda

– Densidade heterogênea e não líquida de graus variados em locais diferentes (alguns parecem homogêneos no início do curso)

– Sem parede definida (não encapsulada)

– Localização intrapancreática e/ou extrapancreática

Walled-off necrosis

– Graus variáveis de loculação (alguns podem parecer homogêneos)

– Parede bem definida, ou seja, completamente encapsulada

– Localização intrapancreática e/ou extrapancreática

 

 

REFERÊNCIAS:

  • Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancrea- titisd2012: revision of the Atlanta classification and definitions by in- ternational consensus. Gut 2013;62:102-11.

 


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Csendes – síndrome de Mirizzi

por Galileu Farias
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A síndrome de Mirizzi é definida como a obstrução do ducto hepático comum causada por compressão extrínseca de um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar (figura 1).

Figura 1. Obstrução do ducto hepático comum causada por compressão extrínseca de um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar. Imagem retirada do Uptodate.com “Renuka Umashanker, Douglas Smink. Mirizzi syndrome. In uptodate.com 2019.”

A síndrome de Mirizzi é classificada com base na presença e extensão de uma fístula colecistobiliar de acordo com a classificação de Csendes, publicada em 1989.  Csendes e coloboradores mostraram neste estudo que o tipo de síndrome de Mirizzi mais comum é o tipo III e a principal manifestação clínica é icterícia.

Em 2007, Csendes e coloboradores publicaram a nova classificação de Csendes, sendo adicionada a síndrome de Mirizzi com fístula colecistoentérica (tabela 1 e figuras 2 e 3).

Tipo Características
Tipo I

(11%)

Compressão extrínseca do ducto biliar comum por um cálculo biliar
Tipo II

(41%)

Fístula colecistobiliar secundária a um cálculo biliar erodido envolvendo um terço da circunferência do ducto biliar comum
Tipo III

(44%)

Fístula colecistobiliar envolvendo dois terços da circunferência do ducto biliar comum
Tipo IV

(4%)

Fístula colecistobiliar que compreende toda a circunferência do ducto biliar comum
Tipo V

A

B

Qualquer tipo mais uma fístula colecistoentérica

Sem íleo biliar

Com íleo biliar

Tabela 1. Classificação de Csendes (2007).

 

Figura 2. Classificação de Csendes. Imagem retirada do artigo ‘’Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, et al. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification. Br J Surg 1989; 76:1139.’

Figura 3. Csendes tipo V. Imagem retirada do artigo “ Beltran MA, Csendes A, Cruces KS. The relationship of Mirizzi syndrome and cholecystoenteric fistula: validation of a modified classification. World J Surg. 2008 Oct;32(10):2237-43.” 

Tratamento:

O tratamento definitivo da síndrome de Mirizzi é basicamente cirúrgico e vai depender do tipo (tabela 2).

Classificação Tratamento
Tipo I Colecistectomia
Tipo II Colecistectomia associado a fechamento da fístula
Tipo III Coledocoplastia ou anastomose bilioentérica (coledocoduodenostomia, colecistoduodenostomia ou coledocojejunostomia), dependendo do tamanho da fístula.
Tipo IV É preferível a anastomose bilioentérica, geralmente coledocojejunostomia, porque toda a parede do ducto biliar comum foi destruída.

Tabela 2. Tratamento da síndrome de Mirizzi.

 

Papel da endoscopia na síndrome de Mirizzi:

A CPRE é útil no diagnóstico da síndrome de Mirizzi e na descompressão da via biliar comum, com colocação de prótese, em pacientes com icterícia obstrutiva ou colangite, podendo ser o tratamento definitivo para pacientes com síndrome de Mirizzi e sem condições clínicas para realização do tratamento cirúrgico (figuras 3 e 4).

Figura 4. CPRE mostrando cálculos em vesícula biliar comprimindo o hepatocolédoco (imagem cedida pelo Dr. Thiago Visconti).

 

Figura 5. Tratamento endoscópico com prótese biliar (imagem cedida pelo Dr. Thiago Visconti).

Referências:

– Renuka Umashanker, Douglas Smink. Mirizzi syndrome. In uptodate.com 2019.

– Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, et al. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification. Br J Surg 1989; 76:1139.

– Csendes A, Muñoz C, Albán M (2007) Síndrome de Mirizzi—Fístula colecistobiliar, una nueva clasificación. Rev Chil Cir 59(Suppl):63–64


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