DIRETRIZES – O papel da endoscopia no diagnóstico e tratamento de coleções fluidas pancreáticas inflamatórias

DIRETRIZES – O papel da endoscopia no diagnóstico e tratamento de coleções fluidas pancreáticas inflamatórias
Compartilhe:

 

O artigo publicado pelo ASGE Standards of Practice Committee, publicado no volume 83, em março de 2016 da revista Gastrointestinal Endoscopy, aborda o diagnóstico e o tratamento endoscópico das coleções pancreáticas.

The role of endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory pancreatic fluid collections – Gastrointest Endosc. 2016 Mar;83(3):481-8

Sabe-se que as coleções fluidas pancreáticas (CFP) surgem como evento adverso das pancreatites agudas, crônicas, traumas ou cirurgias pancreáticas. Seu correto diagnóstico e manejo é de extrema importância, devido à semelhança radiológica com as doenças neoplásicas.

De acordo com a classificação revisada de Atlanta de 2012, as coleções pancreáticas são dividas em 4 subtipos:

Captura de Tela 2016-03-31 às 09.21.32

Tabela 1: subtipos de coleções fluidas pancreáticas

Embora a tomografia (TC) seja utilizada inicialmente na avaliação pancreática, a ressonância magnética (RNM) e a colangiorressonância (CRNM) podem ser superiores na detecção de debris e na avaliação da integridade ductal, caracterizando com maior acurácia a severidade e o prognóstico  da pancreatite.

 

INDICAÇÕES DE TRATAMENTO

A maioria da coleções agudas pancreáticas resolvem-se sem necessidade de intervenção. A abordagem endoscópica está indicada apenas para as coleções sintomáticas e/ou infectadas, devendo-se aguardar cerca de 4 semanas para realização de intervenção a fim de reduzir efeitos adversos.

Estudo de 242 pacientes evidenciou redução de mortalidade e tempo de hospitalização quando a intervenção da CFP foi postergada (2):

  • 14 dias a mortalidade foi de 56%
  • 14-29 dias a mortalidade foi de 26%
  • >29 dias a mortalidade foi de 15% (p<0,001)

 

A drenagem das WON estéreis está indicada:

  • nos casos sintomáticos (retardo esvaziamento gástrico, dor refratária, perda de peso)
  • permanência por mais de 4 semanas.

 

Os sinais de necrose infectada são percebidos através de persistência ou início da sepse, deterioração clínica e gás presente em exames de imagem. A punção diagnóstica nestes casos não é necessária.

 

PREPARAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO

  • Antiplaquetários (exceto aspirina) e anticoagulantes devem ser descontinuados devido maior risco de sangramento associado.
  • Suporte cirúrgico e radiológico devem estar disponíveis em caso de perfuração ou sangramento.
  • Deve-se preferir insuflação de CO2 devido complexidade do procedimento.
  • Antibióticos devem ser administrados, especialmente em casos suspeitos de WON.

 

MÉTODOS ENDOSCÓPICOS DE DRENAGEM

1. Pseudocistos

As abordagens endoscópicas descritas para dos pseudocistos são transmural, transpapilar ou associação destas, sendo a escolha influenciada pela relação anatômica, comunicação ductal, conteúdo e tamanho cístico, devendo a extremidade proximal do stent estar localizada na coleção ou na região de interrupção ductal.

Abordagem transmural: Cria-se uma via de acesso gástrico ou duodenal. O procedimento tipicamente utiliza 2 stents biliares plásticos pigtail. Até o momento, não há evidências de maior resolução dos cistos com o aumento da quantidade de stents, aumento do diâmetro, ou a utilização de stents metálicos. A abordagem pela ecoendoscopia mostra um claro benefício nos casos em que não há compressão luminal e na presença de hipertensão portal.

Pseudocisto

Figura1- Fluoroscopia demostrando dilatação com balão para confecção de fístula entre a parede gástrica e o pseudocisto.

Stent duplo

Figura 2 : imagem de stent duplo pigtail 10 Fr – Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Celso Ardengh e Dr. Angelo Ferrari

 

Abordagem transpapilar: utilizada nos casos de comunicação ductal, com ou sem esfincterotomia. Essa técnica apresenta menores taxas de sangramento e perfurações, assim como permite identificação de cálculos ou estenoses. As desvantagens são pancreatites relacionadas à CPRE, estenose ductal, infecções e drenagem inadequada de grandes cistos.

Figura 3: Drenagem transpapilar - Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Celso Ardengh e Dr. Angelo Ferrari

Figura 3: Drenagem transpapilar – Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Celso Ardengh e Dr. Angelo Ferrari

2. WON:

A técnica transmural é semelhante à descrita acima, com necessidade de esvaziamento de conteúdo sólido, ou seja, necrosectomia.

  • A associação de drenagem nasobiliar subsequente têm adicionado benefício, principalmente nos casos refratários.
  • Na ausência de melhora após 48-72h, nova necrosectomia deve ser realizada. Nestes casos, a utilização de stent metálico coberto autoexpansível (SEMS)  pode ser útil.
  • Alternativamente, técnicas combinadas de drenagem endoscópica e percutânea podem ser associadas. Um estudo com seguimento de 750 dias, com 103 pacientes submetidos à técnica combinada, evitou a necrosectomia cirúrgica em todos os casos analisados.
  • Uma abordagem plausível de drenagem transmural é a criação de múltiplos sítios de drenagem, com a implantação de múltiplos stents. Um estudo avaliando 60 pacientes com WON, evidenciou maior sucesso clínico aqueles com abordagem múltipla àqueles com a implantação de apenas 2 pigtails em um único sítio (91.7% vs 52.1%; P <0 .001) (3).

 

 

Cuidados pós-procedimento

  • O seguimento com TC deve ser realizado em 4-6 semanas após a drenagem.
  • Se os exames demonstrarem resolução completa do cisto, os stents são então removidos.
  • Alguns autores advogam uma permanência prolongada dos stents em pacientes com pancreatite crônica ou interrupções de ductos, devido maior taxa de recorrência nestes casos.

 

Eventos adversos após terapêutica endoscópica

  • Eventos adversos podem ocorrer após drenagens de coleções pancreáticas, como sangramento, perfuração, infecção, pancreatite, aspiração, migração ou oclusão do stent, lesão de ducto, relacionados à sedação e morte.
  • Uma série de 148 pacientes, submetidos a drenagem ecoguiada transmural de pseudocistos, abscessos e WON encontrou 5,4% de eventos adversos, incluindo 2 perfurações, 4 infecções, 1 sangramento, e 1 migração de stent. Outra série de casos reportou taxas de complicações de 18-19%.
  • Uma revisão sistemática de 881 pacientes não encontrou diferença significativa de eventos adversos na drenagem com stent plástico quando comparado ao stent metálico (16% x 23%, IC 95%)(4).

 

Resultados da terapia endoscópica

A drenagem dos pseudocistos apresenta sucesso clinico em 82-100% dos casos, com  eventos adversos ocorrendo em 5-10% e taxas de recorrência em torno de 18%. Estudos prospectivos comparando stents plásticos versus metálicos ou drenagem nasobiliar ainda não estão disponíveis.

WON apresentam taxas mais modestas de sucesso na drenagem do que os pseudocistos, alcançando valores em torno de 80%. Uma recente revisão sistemática de 14 estudos, totalizando 445 pacientes, encontrou valores de 81% de sucesso clínico, com taxas de eventos adversos observados em 36% dos casos. (5)

 

Recomendações – ASGE:

  • Recomenda-se que a drenagem endoscópica das CPF seja realizada após exclusão de outros diagnósticos como neoplasias císticas e pseudoaneurismas
  • Recomenda-se aguardar 4 semanas após episódio de pancreatite para a maturação, da parede do cisto antes da intervenção
  • Recomenda-se a drenagem de pseudocistos sintomáticos
  • Sugere-se a drenagem de pseudocistos de crescimento rápido
  • Recomenda-se a drenagem de todas as coleções infectadas que falharam ao manejo conservador
  • Recomenda-se a drenagem de coleções necrose estéreis após 8 semanas
  • Sugere-se que a punção com agulha fina não seja realizada para o diagnóstico de necrose infectada
  • Recomenda-se que a drenagem endoscópica seja a terapia inicial em pseudocistos
  • Recomenda-se a drenagem ecoendoscópica transmural na ausência de compressão luminal ou na presença de hipertensão portal
  • Recomenda-se drenagem transmural e/ou percutânea inicial em WON
  • Recomenda-se drenagem de coleções pancreáticas apenas se disponível suporte cirúrgico ou radiológico
  • Sugere-se utilizar insuflação de CO2 nos procedimentos de drenagens

 

Referências:

  • van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG, Ahmed Ali U, Schrijver AM, Boermeester MA, van Goor H, Dejong CH, van Eijck CH, van Ramshorst B, Schaapherder AF, van der Harst E, Hofker S, Nieuwenhuijs VB, Brink MA, Kruyt PM, Manusama ER, van der Schelling GP, Karsten T, Hesselink EJ, van Laarhoven CJ, Rosman C, Bosscha K, de Wit RJ, Houdijk AP, Cuesta MA, Wahab PJ, Gooszen HG; Dutch Pancreatitis Study Group.A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome.  2011 Oct;141(4):1254-63. doi: 10.1053/j.gastro.2011.06.073. Epub 2011 Jul 8. PubMed PMID: 21741922

 

Baixar em PDF
Compartilhe:
Foto de perfil de Gabriela Paduani

Residência médica em gastroenterologia e endoscopia digestiva pela UFJF; Estágio em endoscopia Oncologica no Instituto do Câncer de São Paulo; Estágio em e Ecoendoscopia e endoscopia das vias biliopancreaticas no Hospital Nove de Julho- São Paulo; Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia(SOBED)

Baixar em PDF

15 Comentários

  1. Foto de perfil de Bruno Martins

    Parabéns pelo resumo Gabriela! Fiquei com um pouco de dúvida em relação à diferenciação entre pseudocisto e walled-off necrosis. As duas situações podem surgir após um evento de pancreatite aguda e são coleções maduras bem delimitadas, certo? A diferença estaria no conteúdo? Pseudocisto mais fluido e WON heterogêneo, com debris e necessidade de necrosectomia? É isso?

    • Obrigada Bruno! Isso mesmo, você está certo! Tanto o pseudocisto quanto a WON, surgem após a pancreatite aguda, sendo coleções bem delimitadas que se diferenciam pelo conteúdo. A necessidade de abordagem de ambas depende dos sintomas e da contaminação da cavidade..

      • Cara Gabriela, seu trabalho de revisão está muito bom. Eu confesso que não fiquei com nenhuma dúvida. De qualquer forma gostaria de te fazer uma pergunta: Homem jovem com uma coleção fluída pancreática, sem história de pancreática aguda cujo US abdominal revelou se tratar de um pseudocisto, você faria algum exame antes ou você trataria de imediato com uma drenagem endoscópica?

  2. muchas felicidades desde VENEZUELA, excelente articulo de la literatura, sigue asi y seras la mejor !!!!!!

  3. Foto de perfil de Gabriela Paduani

    Obrigada Dr. Celso! Nestes casos devemos realizar uma ecoendosocopia para certificarmos que o diagnóstico é mesmo um pseudocisto devido a ausência da pancreatite prévia. Coletamos material para análise e neste momento esvaziamos o cisto. Se confirmado o diagnóstico de pseudocisto e no caso de recorrência, prosseguir com a drenagem endoscópica.

  4. Thank you for inviting me to write a comment on the recent ASGE guideline on management of inflammatory fluid collections.
    Using the revised Atlanta criteria is important to correctly define the kind of inflammatory collection. It is crucial to exclude a pancreatic cystic neoplasm before embarking on drainage attempts. Neoplastic cysts, such as MCNs and IPMNs, can appear just like pseudocysts on EUS and abdominal imaging. We should only drain symptomatic collections that are mature (typically >4 weeks after acute pancreatitis episode). EUS-guide drainage has been shown in randomized trials to be superior to conventional (non-EUS) endoscopic drainage. Similarly, EUS, as compared to surgery, is associated with shortened hospital stay and cost savings. Walled-off necrosis (WON) results from necrotizing pancreatitis and its management is very different from that of pseudocysts. Frequently, patients with symptomatic WON need adjunctive treatment measures, such as nasocystic lavage, direct endoscopic necrosectomy (DEN), percutaneous drainage, etc. Step-up approach for management of WON is indicated with surgery reserved as the last resort.

  5. Foto de perfil de Bruno Martins

    Dear Mouen, you’re always welcome to share your thoughts!
    It’s a truly honor to have your comments here!
    Best regards!

  6. Foto de perfil de Gabriela Paduani

    Muchas gracias mi amiga Carolin.
    Saludos!

  7. Parabéns pelo resumo Gabriela

  8. Foto de perfil de Daurin  Narciso  da  Fonseca

    Prezada Gabriela,
    Parabéns pelo conteúdo do artigo. Amanhã, estaremos apresentando-o na reunião da Disciplina razão pela qual gostaria que nos informasse o seu local de trabalho, bem como nos esclarecesse algumas dúvidas sobre o texto:
    A) Na preparação do paciente para o método terapêutico (Endoscópico), necessário a descontinuação do uso de antiplaquetários exceto AAS (Qual a particularidade?)
    B) O envólucro da WON é fibrogranular, sem epitélio?
    Grato,
    Daurin

    • Foto de perfil de Gabriela Paduani

      Obrigada pelo seu comentário Daurin. Eu estou atuando atualmente no Hospital Nove de Julho em São Paulo capital. Bom, em relação as suas perguntas, o guideline da sociedade americana, em relação a abordagem de coleções pancreáticas não apresenta fortes evidências em quando devemos suspender as drogas antiplaquetárias. Na nossa experiência, em casos ambulatoriais, suspendemos 7-10 dias antes, fazendo ponte com a heparina. Nos casos de urgência, como necrose infectada, realizamos o procedimentos e fazemos a infusão de plaquetas. A re-introdução das drogas , de acordo com as sociedades de cardiologia e gastroenterologia, é realizar assim que a hemostasia seja alcançada.
      Com relação a segunda pergunta, o envólucro da WON não é epitelial, assim como o do pseudocisto, tratando-se de material fibrótico.
      Espero que tenha ajudado,
      Abraço

  9. Foto de perfil de Guilherme Sauniti

    Olá Dr Daurin . Talvez este guideline possa ajuda-lo a responder a primeira pergunta.
    Ate mais.

Deixe um comentário