Quiz! Qual o diagnóstico e conduta mais adequada para este caso ?

Quiz! Qual o diagnóstico e conduta mais adequada para este caso ?
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Paciente do sexo feminino, 65 anos, em investigação de disfagia apresentando os exames abaixo:

HIPERTONIA DO ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR

HIPERTONIA DO ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR

 

APERISTALSE DO CORPO ESOFAGEANO

APERISTALSE DO CORPO ESOFAGEANO

 

EED: REDUÇÃO DO PERISTALTISMO, COM

EED: REDUÇÃO DO PERISTALTISMO, COM LENTIFICAÇÃO DO PERISTALTISMO E ESTASE DO MEIO DE CONTRASTE. CALIBRE DO ESÔFAGO MENOR QUE 4CM.

 

EDA: ESÔFAGO SEM ALTERAÇÕES

EDA: ESÔFAGO SEM ALTERAÇÕES

 

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Qual o diagnóstico e conduta mais adequada para este caso? Acertei %%score%% em %%total%%

 

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Foto de perfil de Felipe Paludo Salles

Residência em Endoscopia Digestiva no Hospital das Clínicas da USP (HCFMUSP)
Residência em Gastroenterologia no Hospital Universitário da UFSC
Presidente da SOBED / SC na gestão 2018-2020
Médico da clínica Endogastro em Florianópolis e ProGastro em Joinville

14 Comentários

  1. Foto de perfil de Ivan R B Orso

    Felipe, ótimo caso para discussão! Só não concordei com a resposta! Acho que as duas opções são possíveis! Tanto a cirurgia quanto a dilatação vão ter ótimos resultados neste caso. O problema é que a endoscopia apesar de ser menos invasiva tem bastante recidiva! Geralmente estes pacientes em torno de 4 a 6 mesem pós dilatação voltam a ter sintomas e necessitam de um novo procedimento. Se a paciente de 65 anos não tiver comorbidades podemos estimar pelo menos mais 5-10 anos de vida ativa. Eu optaria pela cirurgia (ou miotomia endoscópica).

  2. Foto de perfil de Guilherme Sauniti

    Concordo com o Ivan. Entendo que este paciente, apesar de ser de meia idade, apresenta boas condições clinicas. Assim, indicaria a cirurgia como primeira opção.

  3. Foto de perfil de Felipe Paludo Salles

    Com certeza as duas opções estão corretas. Aqui cabe apenas a decisão de tentar algo não invasivo antes da cirurgia. Alguns pacientes melhoram muito e evita-se uma cirurgia. Nos casos de recidiva precoce acho que a cirurgia está indicada. Com certeza é um erro frequente ficar insistindo em dilatações por muito tempo. Quanto a miotomia endoscópica discordo. É uma técnica ainda em aprimoramente da qual deve ser reservada apenas para pacientes com contra-indicacao cirúrgica e realizada por endoscopistas com experiência no procedimento (poucos no Brasil ainda).

  4. Foto de perfil de Guilherme Sauniti

    Lembrando que dilatações previas podem deixar a cirurgia um pouco mais difícil, pela fibrose da TEG (muscular).
    Acho que o modelo de megaesôfago que nós temos, secundário a doença de Chagas, está fadado a desaparecer. Teremos então ainda menos casos, e decididamente, poucos centros com volume para tratamento endoscópico.

  5. Foto de perfil de Renzo Feitosa Ruiz

    Ótimo QUIZ ! Parabéns Salles ! Vejam, o diagnóstico de acalásia é feito através da história clínica e de alguns exames, como foi demonstrado aqui. Não vou discorrer sobre todas as variáveis existentes dessa patologia, portanto vamos nos basear nesse caso específico. Como relatado, trata-se de um caso de acalásia não avançada (calibre esofágico < 4 cms, EDA normal, amplitude distal do corpo esofágico > 10 mmHg). A manometria na acalásia apresenta alguns critérios : 100% das ondas aperistáticas ou simultâneas e relaxamento ausente ou incompleto do esfíncter esofágico inferior (EIE)
    Outros achados possíveis : hipertonia do EIE (>45 mmHg), pressão intraesofageana maior que a pressão intragástrica de base, amplitude das ondas < 40 mmHg e atonia < 10 mmHg. No caso acima não podemos avaliar o relaxamento do EIE (o qual deve ser estudado após pelo menos 4 deglutições úmidas), pois essa fase do exame não está demonstrada. De qualquer modo, partindo do princípio que estamos diante de uma acalásia não avançada, o que fazer ??? Como os colegas citaram anteriormente, há duas opções possíveis : cirurgia e dilatação. Por qual optar ? A resposta é : depende. Acredito que o que mais influa nessa decisão sejam as condições clínicas do paciente e sua preferência sobre qual abordagem a ser adotada. Essa é uma decisão que deve ser tomada em conjunto, orientando quanto aos riscos e benefícios de cada método. Portanto, não há certo ou errado. O único estudo , randomizado e multicêntrico, comparando esses dois tratamentos foi publicado pelo New England Journal of Medicine em 2011 e demostrou que não houve diferenças na taxa de sucesso terapêutico entre os dois métodos após um período de follow-up de 2 anos. Sobre o POEM, faço das palavras do Felipe Salles as minhas. Segue o link do artigo supracitado : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1010502

  6. Otimo Quiz Salles.
    Fiquei com uma dúvida nos termos megaesofago e acalasia. Apesar de nem sempre haver dilatação do esofago, pelo que eu saiba, o termo megaesofago é utilizado no Brasil como sinônimo de acalásia. Nas alternativas dá a entender que seriam coisas diferentes. Prefiro o termo acalásia, mas no Brasil usamos frequentemente Megaesofago chagásico e Megaesofago idiopático. Concorda?

  7. Foto de perfil de Felipe Paludo Salles

    Excelente observação, fiz isto de propósito para levantar este uso de nomenclatura. O nome da patologia é acalasia que pode estar relacionada ou não ao aumento do calibre do esôfago (megaesofago). No Brasil pela incidência aumentada de doença de chagas e frequentemente associada a quadros de acalasia com megaesofago este termo acaba sendo usado para doença. Mas basta procurar na literatura internacional que observamos todas as descrições como acalasia.

  8. Classificação de Resende para pacientes seria G I

  9. Eu, como cirurgião e como endoscopista, tenho uma posição mais favorável ao tratamento cirúrgico.
    Concordo que os estudos comparativos mostram resultados semelhantes entre os dois tipos de tratamento, mas em mãos experientes, o tratamento por videolaparoscopia é praticamente isento de riscos.
    O mesmo não posso dizer do tratamento endoscópico, que mesmo em mãos experientes, uma dilatação com balão rigiflex de 30mm tem resultados imprevisíveis. Pode haver sangramento, lacerações extensas e perfuração.
    Considero POEM um tratamento promissor, mas ainda restrito a pessoal habilitado, e no Brasil já está ganhando também seu espaço,
    Resta saber se a miotomia endoscópica terá os mesmos bons resultados observados na acalásia idiopática nos nossos esôfagos Chagásicos

    • Foto de perfil de Bruno Martins

      Concordo contigo Brandalise. Já vi complicações sérias com dilatação endoscópica (perfuração de esôfago e de estômago). Acho que esse Quiz tem duas respostas corretas.

  10. Brandalise
    Como cirurgião e endoscopista acredito que o resultado da miotomia endoscópica será o mesmo na acalásia da doença de Chagas e da acalasia idiopática. O resultado na verdade dependerá como sempre do bom senso na indicação. Esôfago com atonía – esofagectomia. Os bons pacientes para o POEM são os mesmos com indicação de dilatação. São aqueles com contra indicação cirúrgica e que ainda tem contratilidade esofágica. Não podemos nos esquecer que o refluxo gastroesofágico no POEM é uma complicação 5x mais frequente que na cirurgia.
    Um grande abraço a todos.
    Excelente caso Salles!

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