Autores: Matheus Franco, Hugo Guedes, Pedro Victor Aniz.
Introdução
A doença maligna é responsável por cerca de 50% a 80% dos casos de obstrução ao esvaziamento gástrico (gastric outlet obstruction - GOO), sendo o câncer de pâncreas a malignidade associada mais comumente (15% a 20%). Pacientes com GOO podem apresentar piora progressiva com náuseas, vômitos, perda de peso, dor abdominal e desidratação grave. Como os pacientes com GOO secundário a uma malignidade irressecável têm expectativa de vida limitada, o tratamento paliativo prioriza a resolução dos sintomas.
As intervenções paliativas para GOO incluem gastrojejunostomia (GJ) cirúrgica aberta ou laparoscópica, stent duodenal usando stents metálicos autoexpansíveis (SEMS) e gastroenterostomose ecoguiada (EUS-GE).
O uso de stent duodenal está associado a maiores taxas de complicações relacionadas ao stent, como reobstrução e reintervenção em comparação com a GJ cirúrgica.
Desde 2015, a EUS-GE tem sido estudada para o manejo da GOO, emergindo como uma alternativa terapêutica com resultados comparáveis à GJ cirúrgica, porém com os benefícios potenciais por ser uma técnica menos invasiva.
Nesse post temos objetivo de relatar uma série de casos de execução da EUS-GE, com foco no debate da técnica realizada.
Relato de caso
Paciente feminina, 92 anos, com câncer gástrico metastático, com obstrução pilórica, com quadro de náuseas e vômitos incoercíveis.
Após discussão multidisciplinar, optado por paliação dos sintomas com realização de EUS-GE. Vídeo abaixo:
Tips and Tricks
Materiais necessários:
Hot Axios 20 mm (preferencialmente)
Fio-guia teflonado 0.035 in
Prótese biliar plástica reta com sistema de liberação 10 Fr (sustentador e empurrador)
Overtube de estômago (para casos onde não for possível progredir o empurrador da prótese de 10 Fr)
balão dilatador de 15 a 18 mm.
bomba de água com soro fisiológico e diluição de 01 ml de índigo carmin
equipo de bomba de água e bomba de água.
Intraprocedimento:
EDA e radioscopia:
Passar o fio-guia distalmente à lesão obstrutiva e ao ângulo de Treitz.
Deixar o fio-guia e passar o sustentador e o empurrador de 10 Fr distalmente à lesão obstrutiva e ao Treitz. Se necessário usar o overtube gástrico para evitar a alça do fio-guia dentro do estômago.
Retirar fio-guia e sustentador de prótese biliar de 10 Fr e realizar enterografia com contraste para checar a posição do empurrador pós-obstrução maligna
Ecoendoscopia:
Iniciar distensão da alça de delgado com instilação de SF 0,9% com índigo carmin através da bomba de água conectada ao empurrador da prótese biliar.
Com o ecoendoscópio identificar alça enteral adjacente dilatada e com auxílio da radioscopia.
Ao identificar a alça enteral (duodeno distal ou jejuno proximal) na região do Treitz em posição estável do aparelho, realizar a punção da alça com a prótese de aposição de lumens (HotAxios, Boston Scientific), em técnica free-hand, à semelhança da técnica para drenagem de pseudocistos pancreáticos.
Realizar dilatação da prótese após confirmação do posicionamento correto da prótese, através da visão endoscópica com saída de soro com azul de índigo carmin pela prótese no estômago, e com a radioscopia.
Referências
Joel Oliveira, Matheus Franco, Gustavo Rodela, Fauze Maluf-Filho, Bruno Martins. Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy (gastroenteric anastomosis). Int J Gastrointest Interv 2022;11:112-118. https://doi.org/10.18528/ijgii220024
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1. Por que está migrada? Porque a hiatoplastia se abriu, e ocorreu migração cranial da fundoplicatura, em direção ao tórax.
2. Por que está torcida? Note que a prega gástrica, embora de forma discreta, não está paralela às linhas de demarcações do endoscópio.
3. Por que há a hérnia paraesofágica? Porque houve alargamento da hiatoplastia e herniação de parte do fundo gástrico para o tórax.
4. Por que não está desgarrada? Porque a prega gástrica envolve a cárdia completamente.