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on CPRE em pacientes pediátricos.Não achei nenhum artigo ou guideline respondendo essa dúvida: papilotomia vs papiloplastia. Os artigos se resumem a séries de casos. Na minha rotina não lido com população pediátrica, mas temo o risco de pancreatite pós-papiloplastia com balão . Minha tendência seria fazer o que estou mais acostumado, ou seja, papilotomia.- on Eficácia do Amplatzer (cardiac septal occluder) no tratamento de fístula e deiscência após cirurgia bariátricaExcelente resumo do artigo Flávio!Parabéns!
Aproveito o espaço para resumir nossa opinião sobre o estudo.
Em poucas palavras acredito que para fístulas agudas (acute/early) as terapias convencionais devem ser utilizadas. Já para fistulas crônicas (late/chronic) refrátarias as terapias tradicionais, o cardiac septal occluder parece ser uma excelente opção. Obviamente são necessários mais estudos para comprovarmos a eficácia e a segurança do mesmo.
Grande abraço,
Diogo Moura
- on CPRE em pacientes pediátricos.Preservar o esfincter de Oddi não aumentaria o risco de pancreatite? Particularmente, não faria isso. Acho também que uma avaliação de um hematologista seria prudente para descartar hemólise (mesmo em cálculo único).
- on CPRE em pacientes pediátricos.Ola Andre, obrigado pela participação.
Entendo que entre papilotomia ou dilataçâo, a escolha deve recair sobre qual será mais efetiva e com menos riscos imediatos e de curto prazo (sangramentos, risco de pancreatite, sucesso na retirada do càlcuoo) ja que os dados indicam näo existir maior risco de neoplasias em pacientes submetidos a papilotomia. (Veja aqui: https://endoscopiaterapeutica.com.br/artigoscomentados/cpre-e-risco-de-cancer/ ).
- on Manometria esofágica de alta resolução: principais vantagens em relação à convencional e uma breve interpretação da classificação de ChicagoGostei muito da abordagem muito didática !Parabéns !!
Você também realiza a manometria anorretal? Gostaria de saber se existem grandes diferenças na convencional e na de alta resolução!
- on Drenagem interna com pigtail no tratamento de fístula gastrocutâneaBruno, obrigado pelo comentário. Esta paciente já tinha um fístula com 2 meses de evolução quando chegou para a avaliação. O orifício interno estava completamente epitelizado. O tempo de evolução e o fato da paciente apresentar carcinomatose com importante desnutrição me desestimulou à tentar um fechamento endoscópico da fístula.
O pigtail é uma opção muito interessante nesses casos pois melhorando a drenagem interna leva a uma redução quase que imediata do débito externo, mesmo antes da cicatrização da fístula.
Neste caso específico, em uma paciente com carcinomatose eu não planejo remover o pigtail. Vou deixar indefinidamente.
- on SANGRAMENTO TARDIO PÓS-MUCOSECTOMIA DE CÓLON. SERÁ QUE PODEMOS EVITAR ESSE DRAMA?Olá Bruno!!!
Muito obrigada pelos comentários
Vi as imagens
Todas ressecadas com excelente bisturi e elevadas com solução salina
Imagem 1 - ressecção um pouco maior que na imagem 2. Parece haver uma espécie de "relevo" na camada submucosa, com áreas discretamente mais profundas que outras o que pode explicar a presença de um hematoma na porção inferior da lesão. Parece haver ainda, alguns debris de coagulação e pequenos focos de fibrose no leito de ressecção.
Imagem 2 - Ressecção menor, submucosa ressecada de maneira uniforme (não há "relevo"na submucosa, ou seja, áreas mais profundas) mas parecem haver debris de coagulação e hematoma.
De acordo com as revisões do post e com os autores há a indicação de algum tipo de profilaxia nesses casos.
A avaliação cuidadosa dos leitos de ressecção pode trazer informações importantes. No entanto, acredito que seria interessante desenvolver estudos para avaliar o impacto dessas estratégias de prevenção de sangramentos na nossa realidade. Acredito que bom senso, experiência do endoscopista e uma boa orientação ao paciente sejam, também, fundamentais até que tenhamos estratégias bem definidas e mais evidências científicas, inclusive nacionais.
- on SANGRAMENTO TARDIO PÓS-MUCOSECTOMIA DE CÓLON. SERÁ QUE PODEMOS EVITAR ESSE DRAMA?Olá Bruno!
Muito obrigada pelos comentários!
Vamos lá:
- Em relação à primeira pergunta acredito que você tenha dado a resposta. A maioria dos trabalhos faz essa confusão em relação ao termos usados nos manuscritos.....sangramentos pós polipectomias têm incidência bem menor quando comparados com sangramentos pós mucosectomias e pós ESD. Isso acontece por vários motivos: profundidade da ressecção na submucosa, tamanho das lesões (maiores) maior exposição a efeito térmico (bisturi elétrico) e leitos de ressecção maiores com maior números de alterações (hematomas, vasos, etc).
- Em relação à pergunta 2 eu estou com você....faço em casos selecionados e de acordo com o "feeling" e o aspecto do leito de ressecção. Fui buscar uma resposta a essa pergunta e consegui fazer essa revisão que resumi no post. Acredito que essa seja uma estratégia que tem potencial para ser adotada no dia a dia
- on SANGRAMENTO TARDIO PÓS-MUCOSECTOMIA DE CÓLON. SERÁ QUE PODEMOS EVITAR ESSE DRAMA?Fotos para discussão
EMR realizada sob coxim de solução salina utilizando bisturi ERBE EndoCut.
Poderia comentar sobre o aspecto do leito Dani? São duas lesões distintas.
PS: não apliquei hemoclipes profiláticos.
- on CPRE em pacientes pediátricos.Diante de uma criança de 10 anos, com coledocolitíase, por cálculo único, realiza papilotomia ampla ou papiloplastia com balão, para preservar o esfíncter de Oddi?
- on SANGRAMENTO TARDIO PÓS-MUCOSECTOMIA DE CÓLON. SERÁ QUE PODEMOS EVITAR ESSE DRAMA?Parabéns pela revisão Daniela. . Assunto muito interessante! Gostaria de fazer duas perguntas:
1. Alguns trabalhos mostram taxa de sangramento pós-polipectomia em torno de 0,5%, o que seria bem menor do que as taxas apresentadas nesta revisão. Será que a confusão se deve ao termo? Ou seja: sangramento pós-polipectomia versus sangramento pós-mucosectomia? Sendo que essa última envolveria lesões maiores?
2. Na sua prática você tem usado aplicação de clipes metálicos de forma profilática? Eu tenho usado em casos selecionados, sem um critério objetivo (baseado apenas no “feeling"). Mas com risco de sangramento na ordem de 2-10%, confesso que fiquei mais preocupado. Não seria uma justificativa de adotar essa prática com mais liberdade?
Obrigado e parabéns pelo post.
- on Câncer gástrico precoce – Diagnóstico com cromoscopia e magnificaçãoPrezado Dr Tecio, muito obrigado pelos comentários e por compartilhar sua experiência. Sim, reforço que o diagnóstico foi feito com luz branca após abundante lavagem da câmara gástrica.
Sobre a peça vou te passar na íntegra o que recebi:
Adenocarcinoma intramucoso.
Neoplasia tubular bem diferenciada/baixo grau histológico.
- restrita a mucosa
- embolização vascular ausente
- medida: 1,8 cm
Margens de ressecção livres de neoplasia.
Estadiamento patológico: pTis
Apesar de a descrição do AP não ter vindo com outros detalhes, também acredito que essa neoplasia foi evolução da gastrite crônica, atrofia, metaplasia intestinal.
Obrigado, abraço.
- on Drenagem interna com pigtail no tratamento de fístula gastrocutâneaMuito interessante esse caso Ivan. Parabéns pela condução.
A drenagem interna com pigtail tem sido descrita ultimamente na literatura, principalmente no tratamento das fístulas pós-cirurgias bariátricas. Muita gente ainda desconhece essa conduta e esse seu caso ganha importância em demonstrar com elegância esse procedimento.
Confesso que minha primeira conduta teria sido fechamento interno da fístula com endoloop e coroa de clipes (temos um caso aqui no site desta conduta) + drenagem externa da coleção. Obviamente a drenagem interna com pigtail é bem mais confortável para o paciente e se mostrou técnica segura e eficaz. Muito interessante também o fato de conseguir alimentar o paciente mesmo antes do fechamento da fístula!
Dúvida: a prótese pigtail acabou sendo expulsa espontaneamente ou foi necessário remoção endoscópica?
- on Câncer gástrico precoce – Diagnóstico com cromoscopia e magnificaçãoCaro Dr Murilo Franco,
Parabéns a toda equipe.
Quando li o título, tive o entendimento de que a magnificação e a cromoscopia virtual foram os fatores determinantes para o diagnóstico. Somente lendo o texto. percebi que o diagnóstico foi fortemente suspeitado ao exame com luz branca. Num estudo com mestres “samurais “japoneses, não houve diferenças para definir borda da lesão com luz branca/índigo carmin versus cromoscopia virtual/magnificação. Saliento este fato por termos muitos endoscopistas jovens que podem imaginar que necessário se faz esta tecnologia para o diagnóstico. Apesar do acesso aos equipamentos endoscópicos ocorrido nas ultimas décadas , o Brasil não modificou suas taxas de detecção de câncer gástrico precoce, em torno de 8%. Mister se faz uma reflexão de todos os centros de formação de endoscopistas sobre o problema.
A classificação da lesão foi 0-IIC, isso nos faz imaginar um anatomopatológico apontando para um tipo indiferenciado ou pouco coesivo (OMS), já que se perde a adesão celular (e caderina) e há um desabamento do tecido, o que justificaria o aspecto deprimido da lesão; ao contrário dos tumores diferenciados, onde a adesão é mantida e seu crescimento se dá somando nichos celulares, ocorrendo então lesões em grumos ou elevadas (pelo menos nos tumores precoces, isso parece ter correspondência). No caso concreto, o anatomopatológico revelou tumor diferenciado, o que faz sentido com os dados epidemiológicos descritos (metaplasia intestinal e atrofia). Porém , isso nos obriga a uma revisão do aspecto endoscópico. Na foto da exérese da peça, a impressão que tive foi de uma área deprimida que pode corresponder a metaplasia intestinal com pequena granulação mucosa na borda que corresponderia ao tumor diferenciado. Acho que o mapeamento da peça feito pelo patologista poderia dirimir esta dúvida desse seu colega que vos escreve. Se puder compartilhar a análise da peça, agradeceria enormemente. Mais uma vez , parabéns a equipe.
1 -Cirilo Muraro. Câncer gástrico precoce: contribuição ao diagnóstico e resultado do tratamento cirúrgico . Rev. Col. Bras. Cir. vol.30 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2003
• 2 Li HY, Dai J, Xue HB. et al. Aplicação de endoscopia de aumento com imagem de banda estreita no diagnóstico de lesões gástricas: um estudo prospectivo . Gastrointest Endosc 2012; 76: 1124-1132
• 3 Gotoda T, Saito D, Kondo H. e outros. Reversibilidade endoscópica e histológica do adenoma gástrico após erradicação do Helicobacter pylori . J Gastroenterol 1999; 34 (Suplemento 11) 91-96
• 4 Ito M, Tanaka S, Takata S. e outros. Alterações morfológicas nos tumores gástricos humanos após a terapia de erradicação do Helicobacter pylori em um seguimento de curto prazo . Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 559-566
• 5 Kobayashi M, Hashimoto S, Nishikura K. e outros. Ampliação da imagem de banda estreita da maturação da superfície em cânceres gástricos do tipo diferenciado precoce após a erradicação do Helicobacter pylori . J Gastroenterol 2013; 48: 1332-1342
• 6 Kitamura Y, Ito M, Matsuo T. e outros. Epitélio característico com atipia de baixo grau aparece na superfície do câncer gástrico após terapia de erradicação bem-sucedida do Helicobacter pylori . Helicobacter 2014; 19: 289-295
• 7 Hori K, Watari J, Yamasaki T. e outros. Características morfológicas das neoplasias gástricas precoces detectadas após a erradicação do Helicobacter pylori . Dig Dis Sci 2016; 61: 1641-1651
• 8 Saka A, Yagi K, Nimura S. Características endoscópicas e histológicas de câncer gástrico após terapia de erradicação com sucesso de Helicobacter pylori . Câncer Gástrico 2016; 19: 524-530
9 Nakahama T , Yao K , e outros. Delineamento da extensão do câncer gástrico precoce pela ampliação da imagem de banda estreita e cromoendoscopia: um estudo multicêntrico randomizado controlado. Endoscopy 2018;50 : 566-576
- on Ecoendoscopia linear da estação gástrica – Exame normal com animação e corroboração anatômicaMuito obrigado Alex. Abraço
- on Ecoendoscopia linear da estação gástrica – Exame normal com animação e corroboração anatômicaLegal Matheus, parabéns.
Muito didático.
- on Câncer gástrico precoce – Diagnóstico com cromoscopia e magnificaçãoOlá Vitor! Obrigado pelo comentário!
Sua pergunta envolve muitas variáveis, desde resultado de anatomopatológico, avaliação de risco anestésico pré-procedimento, conversa com paciente/ familiares / médicos que acompanham o caso, autorização da realização do procedimento pelo convênio (em média 21 dias, mas pode ser maior).
Quando se diagnostica uma lesão maligna devemos proceder obviamente com o máximo de celeridade, visto o potencial de prejuízo que se pode causar ao paciente, além da angustia que o mesmo sente após o diagnóstico.
Idealmente falando, acredito que 1 mês seria um tempo suficiente para resolver todos as variáveis que levantei acima. Nos meus casos tento não prolongar muito mais que isso.
Infelizmente, não tenho como te passar um tempo máximo seguro de espera, visto que não achei nada na literatura que respondesse seu questionamento.
Forte abraço, Matheus
- on Câncer gástrico precoce – Diagnóstico com cromoscopia e magnificaçãoExcelentes comentários. Obrigado Bruno.
- on EUS-guided ethanol ablation for pancreatic cystic lesionsOlá Daniel! Eu que agradeço seu comentário.
Os eventos adversos a curto prazo mais comuns incluem: dor abdominal, pancreatite aguda, lesão vascular e infecção.
A maioria desses eventos adversos, segundo a literatura, é leve e auto-limitada, mas está relatada a possibilidade de complicações graves.
Minha opinião é que esse procedimento ainda deve ser reservado apenas para pacientes de protocolo de pesquisa, ou casos muito bem selecionados.
Acredito que a principal medida para minimizar complicações é a selecão adequada dos casos, como citado no artigo acima, e por exemplo evitando os casos de IPMN por apresentarem comunicação com o ducto pancreático principal, o que eleva consideravelmente o risco de pancreatite pós-procedimento, outro exemplo é e evitar lesões exofíticas do pâncreas devido ao maior risco de vazamento peripancreático do agente ablativo.
Abraço!
- on Câncer gástrico precoce – Diagnóstico com cromoscopia e magnificaçãoParabéns, Dr. Matheus! Caso elegante e bem conduzido. Reforça a importância do investimento continuado em equipamentos de melhor resolução, bem como adequado treinamento médico para bom proveito dos mesmos.
Na sua opinião, considerando nossa prática médica e suas particularidades, qual é o tempo aceitável entre o diagnóstico de uma lesão gástrica precoce e o efetivo tratamento?
Obrigado e mais uma vez, parabéns pelo belo caso.