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on Caso clínico: Importância do exame cuidadoso da câmara gástrica!Obrigado Felipe! Respondendo:
1. não foi possível estimar invasão, e até o momento não existem classificações que possam predizer profundidade de invasão da neoplasia gástrica (diferente das lesões esofágicas e em cólon).
2. Apenas biópsia direcionada para o sítio mais suspeito.
3. Sim, atrapalharia a ressecção endoscópica por causar fibrose. Por isso tenho tentado apenas 1 a 2 biópsias.
Forte abraço- on Caso clínico: Importância do exame cuidadoso da câmara gástrica!Belo caso Matheus! Através da magnificação foi possível estimar o acometimento da submucosa? Foram realizadas múltiplas biópsias ou apenas em um sítio específico? A biópsia prévia não poderia atrapalhar uma eventual ressecção endoscópica da lesão?
- on O que podemos fazer para evitar pancreatite pós-CPRE ? Essas duas publicações recentes tratam desse assunto.Olá, Técio! Tudo bem? Obrigada por seu contato. Em se tratando de pacientes de alto risco, como os que foram selecionados no estudo, é aceitável sim. Além disso, esse estudo foi realizado em um hospital-escola, os endoscopistas estavam sob supervisão, mas em treinamento, o que certamente afeta o índice de PEP.
- on O que podemos fazer para evitar pancreatite pós-CPRE ? Essas duas publicações recentes tratam desse assunto.Dra Lívia, 14% de pancreatite no primeiro trabalho é aceitável ?
- on O que podemos fazer para evitar pancreatite pós-CPRE ? Essas duas publicações recentes tratam desse assunto.Oi, Bruno. Obrigada por sua pergunta. Realmente essas drogas citadas não são de uso rotineiro e não estão amplamente disponíveis aqui no Brasil. Fui pesquisar alguns artigos para responder, listo abaixo os mais recentes que encontre:
- essa metanálise chinesa de 2010 usou estudos randomizados e controlados (Preventive effect of ulinastatin and gabexate mesylate on post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis DOI: 10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2010.18.020) e sugere que o gabexato e o ulinastatin podem ser úteis na prevenção da PEP, mas há necessidade de mais estudos;
- essa outra metanálise de 2016 (Endoscopic and pharmacological treatment for prophylaxis against postendoscopic retrogradecholangiopancreatography pancreatitis: a meta-analysis and systematic review DOI: 10.1097/MEG.0000000000000734) mostrou que prótese pancreática, diclofenaco via retal e bolus de somatostatina parecem ser os mais efetivos na prevenção da PEP;
- Sobre a nitroglicerina, esse artigo de 2013 (Glyceryl trinitrate for prevention of post-ERCP pancreatitis and improve the rate of cannulation: a meta-analysis of prospective, randomized, controlled trials. DOI: 10.1371/journal.pone.0075645) mostrou que ela é sim efetiva em reduzir PEP, preferencialmente na forma sublingual.
Pelo que converso com nossos colegas Brasil afora, a grande maioria (inclusive eu) faz como você: indometacina via retal e hiper-hidratação.
- on O que podemos fazer para evitar pancreatite pós-CPRE ? Essas duas publicações recentes tratam desse assunto.Muito interessante Livia. Quanto ao segundo estudo, fiquei intrigado quanto ao uso de outras drogas na profilaxia da pancreatite. Nos hospitais que trabalho costumo usar supositório de indometacina e hiper-hidratação quando possível. Pergunta é: existe evidência suficiente na literatura para utilização dessas outras drogas? Em outras palavras: existem vários estudo corroborando eficácia da GAB, GTN, somatostatina, etc?
- on Como tratar a úlcera péptica hemorrágica?Olá Caio. Já aconteceu comigo também!
Na minha opinião, aquelas úlceras extensas com fundo fibrinoso endurecido com um coto vascular bem no meio são complicadas para colocar clipe. A fibrose não deixa vc pegar o tecido adequadamente e no fim o clipe acaba ficando preso só no vaso, frouxo, quase caindo e sem uma hemostasia adequada.
Eu gosto do clipe quando o vaso fica perto da borda e vc consegue pegar um pouco de mucosa junto para ele ficar bem apertado.
Uma opção nos casos de coto vascular no meio da úlcera é usar uma terapia térmica (gosto do cateter bipolar e do coagrasper).
Agora, sempre que tratamos uma úlcera com coto existe o risco de provocarmos um ressangramento intenso se o vaso for muito calibroso. Nesses casos temos q aceitar a falha do método e partir para o hemospray como salvamento, indicar terapia endovascular (lembrar de deixar um clipe na borda da úlcera para facilitar a identificação do vaso na radioscopia) ou operar.
O que você acha?
- on Como tratar a úlcera péptica hemorrágica?Olá Ivan.Gostaria de trocar idéias sobre o uso de clipe no sangramento por ulcera duodenal.Usei-o por duas oportunidades.Na primeira ulcera pequena Forrest Ib. Usei 2 clipes com sucesso.Já na segunda vez a ulcera era maior (20mm) com coágulo aderido,porém o paciente tinha apresentado HDA vultuosa levando a instabilidade hmodinâmica e resolvi. injetar adrenalina 1:20000, conseguindo individualizar o vaso protuberante aplicando o primeiro clipe , ja com dificuldade pela fibrose .REsolvi entaão aplicar o segundo clipe , e ai lesionei vaso que naão finha sido tampanoado adequadamente pelo primeiro clipe e "obtive" um sangramento catastrófico, sem condição de abordagem enviando o paciente para cirurgia.
- on Estadiamento OLGA para atrofia gástricaCaro Antonio Hirt. Sou novo no grupo e ao ler seu comentário e por ser patologista, sugiro que passe a colocar os fragmentos sempre em frascos separados e com informação da área. Explico : ao colocar os frag. em papeis de cores diferentes, há o risco de descolarem e ocorrer mistura. Se os identifica pela cor do papel, lembro que o fixador pode modificar a cor dos papéis. Não se limite e peça mais frascos ao patologista com quem trabalhas. Para nós patologistas, a separação das amostras em frascos individualizados é mais segura. Abraço
- on Estadiamento OLGA para atrofia gástricaSaudações cordiais, dr Guilherme.
Eu tinha entendido que o modo de estadiar a atrofia pelo OLGA tomava emprestado os locais de biópsia do sistema Sidney, uma vez que mudaria muto pouco a rotina dos serviços de endoscopia, ou seja , pequena e grande curvatura do antro. incisura angularis e parede anterior e posterior do corpo. Segue fac similie : "The OLGA proposal (basically consistent with theHouston-updated biopsy protocol [13]) consists in recommending (at least) five biopsy samples from: (1) the greaterand lesser curvatures of the distal antrum (A1–A2 = mucussecreting mucosa); (2) the lesser curvature at the incisuraangularis (A3), where the earliest atrophic–metaplasticchanges mostly occur; and (3) the anterior and posterior
walls of the proximal corpus (C1–C2 = oxyntic mucosa) - Rugge M, Correa P, Di Mario F, El-Omar E, Fiocca R, Geboes K, Genta RM, Graham DY, Hattori T, Malfertheiner P, Nakajima S, Sipponen P, Sung J, Weinstein WVieth M. OLGA staging for gastritis: a tutorial. Dig Liver Dis. 2008 Aug;40(8):650-8.
Francamente , sempre fiz conforme sua recomendação, incluindo a pequena curvatura do corpo, por dois motivos em particular: 1 ) aumenta a chance de demonstração da presença de h pylori; 2) capta mais precocemente o deslocamento da linha de "front" em decorrência da atrofia.
Durante uma curta passagem pela endoscopia pediátrica, aprendi que é necessário extrair o maior número de informações deste exame. Nesse sentido, a tomada de biópsias é uma obrigação nossa. Obrigado por compartilhar esse assunto.
GENTA, R.M.; GÜRER, I.E.; GRAHAM, D.Y. Geographical pathology of Helicobacter pylori infection: is there more than one gastritis? Annals Med, v. 27, p. 595-9,1995
ÁLVARES , MÔNICA et aL. Helicobacter pylori associated gastritis: topographical pattern, associated diseases and correlation with cagA status. J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.42 no.1 Rio de Janeiro Feb. 2006
- on Estadiamento OLGA para atrofia gástricaPara evitar muitos frascos eu coloco as peças sobre papeis coloridos dentro de um mesmo frasco (Corpo / Antro / Incisura) e uma orientação para o patologista. Tem dado bons resultados.
- on CPRE em pacientes pediátricos.Não achei nenhum artigo ou guideline respondendo essa dúvida: papilotomia vs papiloplastia. Os artigos se resumem a séries de casos. Na minha rotina não lido com população pediátrica, mas temo o risco de pancreatite pós-papiloplastia com balão . Minha tendência seria fazer o que estou mais acostumado, ou seja, papilotomia.
- on Eficácia do Amplatzer (cardiac septal occluder) no tratamento de fístula e deiscência após cirurgia bariátricaExcelente resumo do artigo Flávio!Parabéns!
Aproveito o espaço para resumir nossa opinião sobre o estudo.
Em poucas palavras acredito que para fístulas agudas (acute/early) as terapias convencionais devem ser utilizadas. Já para fistulas crônicas (late/chronic) refrátarias as terapias tradicionais, o cardiac septal occluder parece ser uma excelente opção. Obviamente são necessários mais estudos para comprovarmos a eficácia e a segurança do mesmo.
Grande abraço,
Diogo Moura
- on CPRE em pacientes pediátricos.Preservar o esfincter de Oddi não aumentaria o risco de pancreatite? Particularmente, não faria isso. Acho também que uma avaliação de um hematologista seria prudente para descartar hemólise (mesmo em cálculo único).
- on CPRE em pacientes pediátricos.Ola Andre, obrigado pela participação.
Entendo que entre papilotomia ou dilataçâo, a escolha deve recair sobre qual será mais efetiva e com menos riscos imediatos e de curto prazo (sangramentos, risco de pancreatite, sucesso na retirada do càlcuoo) ja que os dados indicam näo existir maior risco de neoplasias em pacientes submetidos a papilotomia. (Veja aqui: https://endoscopiaterapeutica.com.br/artigoscomentados/cpre-e-risco-de-cancer/ ).
- on Manometria esofágica de alta resolução: principais vantagens em relação à convencional e uma breve interpretação da classificação de ChicagoGostei muito da abordagem muito didática !Parabéns !!
Você também realiza a manometria anorretal? Gostaria de saber se existem grandes diferenças na convencional e na de alta resolução!
- on Drenagem interna com pigtail no tratamento de fístula gastrocutâneaBruno, obrigado pelo comentário. Esta paciente já tinha um fístula com 2 meses de evolução quando chegou para a avaliação. O orifício interno estava completamente epitelizado. O tempo de evolução e o fato da paciente apresentar carcinomatose com importante desnutrição me desestimulou à tentar um fechamento endoscópico da fístula.
O pigtail é uma opção muito interessante nesses casos pois melhorando a drenagem interna leva a uma redução quase que imediata do débito externo, mesmo antes da cicatrização da fístula.
Neste caso específico, em uma paciente com carcinomatose eu não planejo remover o pigtail. Vou deixar indefinidamente.
- on SANGRAMENTO TARDIO PÓS-MUCOSECTOMIA DE CÓLON. SERÁ QUE PODEMOS EVITAR ESSE DRAMA?Olá Bruno!!!
Muito obrigada pelos comentários
Vi as imagens
Todas ressecadas com excelente bisturi e elevadas com solução salina
Imagem 1 - ressecção um pouco maior que na imagem 2. Parece haver uma espécie de "relevo" na camada submucosa, com áreas discretamente mais profundas que outras o que pode explicar a presença de um hematoma na porção inferior da lesão. Parece haver ainda, alguns debris de coagulação e pequenos focos de fibrose no leito de ressecção.
Imagem 2 - Ressecção menor, submucosa ressecada de maneira uniforme (não há "relevo"na submucosa, ou seja, áreas mais profundas) mas parecem haver debris de coagulação e hematoma.
De acordo com as revisões do post e com os autores há a indicação de algum tipo de profilaxia nesses casos.
A avaliação cuidadosa dos leitos de ressecção pode trazer informações importantes. No entanto, acredito que seria interessante desenvolver estudos para avaliar o impacto dessas estratégias de prevenção de sangramentos na nossa realidade. Acredito que bom senso, experiência do endoscopista e uma boa orientação ao paciente sejam, também, fundamentais até que tenhamos estratégias bem definidas e mais evidências científicas, inclusive nacionais.
- on SANGRAMENTO TARDIO PÓS-MUCOSECTOMIA DE CÓLON. SERÁ QUE PODEMOS EVITAR ESSE DRAMA?Olá Bruno!
Muito obrigada pelos comentários!
Vamos lá:
- Em relação à primeira pergunta acredito que você tenha dado a resposta. A maioria dos trabalhos faz essa confusão em relação ao termos usados nos manuscritos.....sangramentos pós polipectomias têm incidência bem menor quando comparados com sangramentos pós mucosectomias e pós ESD. Isso acontece por vários motivos: profundidade da ressecção na submucosa, tamanho das lesões (maiores) maior exposição a efeito térmico (bisturi elétrico) e leitos de ressecção maiores com maior números de alterações (hematomas, vasos, etc).
- Em relação à pergunta 2 eu estou com você....faço em casos selecionados e de acordo com o "feeling" e o aspecto do leito de ressecção. Fui buscar uma resposta a essa pergunta e consegui fazer essa revisão que resumi no post. Acredito que essa seja uma estratégia que tem potencial para ser adotada no dia a dia
- on SANGRAMENTO TARDIO PÓS-MUCOSECTOMIA DE CÓLON. SERÁ QUE PODEMOS EVITAR ESSE DRAMA?Fotos para discussão
EMR realizada sob coxim de solução salina utilizando bisturi ERBE EndoCut.
Poderia comentar sobre o aspecto do leito Dani? São duas lesões distintas.
PS: não apliquei hemoclipes profiláticos.